BS Nguyễn Sỹ Linh - PGS.TS Nguyễn Văn Minh
Xác định ống nội khí quản (NKQ) nằm đúng vị trí rất quan trọng. Nó giúp tiết kiệm thời gian cho các công đoạn khác của cấp cứu cũng như giúp cho quá trình thông khí trong gây mê hồi sức và hồi sức diễn ra thuận lợi và có thể tránh được những tai biến không đáng có, thậm chí là ngừng tuần hoàn nếu đặt nhầm NKQ vào thực quản mà không phát hiện sớm.
Cấu tạo ống nội khí quản
Ống nội khí quản là thuật ngữ thường dùng để chỉ ống nội khí quản một nòng (Single-lumen endobronchial tube). Ống NKQ được đặt vào khí quản của bệnh nhân trong trường hợp cần kiểm soát đường thở, thường dùng trong gây mê hoặc hồi sức.
Cấu tạo là một ống đơn nòng, có hình vòng cung dùng để đặt đường miệng hoặc có thể uốn cong theo hình dạng khác dùng cho đặt đường mũi hoặc đặt qua lỗ mở khí quản.
- Có một đầu để gắn vào ống thở.
- Đầu đặt vào khí quản thường có một lỗ ở đầu dùng đặt NKQ ngược dòng.
- Một dải cản quang dọc theo ống để dễ nhận biết khi chụp X-quang.
- Có hoặc không có ống hút.
- Một Cuff, đường bơm Cuff.
- Có hai vạch đen gần Cuff. Nếu có một vạch thì nó cách Cuff 2 - 4cm. Nếu có 2 vạch đen thì nó lần lượt cách Cuff 2.0 cm và 4.0 cm. Sở dĩ hai vạch này thường có màu đen là để nó tương phản với màu của ống NKQ và màu trắng của dây thanh âm.
Vị trí đúng của ống nội khí quản
Khí quản dài khoảng 15 cm. Vị trí đúng của ống nội khí quản là đầu xa ống NKQ trên chỗ chia của khí quản 5 ± 2 cm (tiêu chí Goldman) và Cuff nội khí quản phải cách dây thanh âm từ 2 - 4 cm. Ở trẻ em khí quản ngắn hơn nên vị trí tối ưu là đầu ống cách chỗ chia của khí quản 1.5 cm.
Nếu gần dây thanh âm hơn khoảng cách này thì có nguy cơ Cuff nội khí quản chèn ép và gây thiếu máu cho dây thanh âm. Hơn nữa khi bệnh nhân ngửa hoặc gập đầu thì có khả năng ống NKQ sẽ di lệch khoảng 1 - 2 cm dẫn tới ống NKQ có thể bị tụt ra hoặc đẩy vào khoảng cách tương ứng.
Nếu Cuff xa dây thanh âm hơn khoảng cách này (> 4 cm) thì ống nội khí quản có nguy cơ đi vào phế quản, thường là vào phế quản gốc phải.
Do đó khi đặt ống nội khí quản thì vị trí đúng thỏa mãn hai tiêu chí:
1. Ống nằm trong khí quản
2. Đầu ống nằm trên chỗ chia của khí quản và Cuff NKQ nằm dưới dây thanh âm.
Tiêu chuẩn xác định ống nội khí quản nằm đúng vị trí
Tiêu chuẩn chính
- Nhìn thấy ống NKQ đi qua 2 dây thanh âm.
- Có sóng EtCO2.
Tiêu chuẩn phụ
Vị trí đúng của ống nội khí quản có thể được gợi ý nhưng không thể khẳng định chắc chắn được bằng các phương pháp sau:
- Nghe âm thở hai bên lồng ngực đều nhau.
- Lồng ngực lên xuống hai bên đều nhau.
- Không nghe âm trong dạ dày hoặc thượng vị.
- Có hơi mờ trong ống nội khí quản ở thì thở ra.
- Bệnh nhân không tím.
- Chụp X-Quang.
Nhìn thấy ống NKQ đi qua hai dây thanh âm.
Ống NKQ phải được nhìn thấy đi qua hai dây thanh và dây thanh tối thiểu nằm ở vạch đen thứ nhất, hoặc nằm giữa hai vạch đen. Tuy nhiên tiêu chuẩn này phải là người có kinh nghiệm đặt NKQ để khẳng định chắc chắn. Hoặc nhìn thấy ống NKQ rõ ràng trên đèn soi thanh quản có camera.
Một số trường hợp không có sóng EtCO2 thì việc khẳng định nhìn thấy ống NKQ đi qua hai dây thanh âm là cực kì cần thiết. Ví dụ: Trên lâm sàng chúng tôi gặp bệnh nhân co tiểu phế quản hoàn toàn. EtCO2 không đo được, nghe phổi hai bên câm lặng, mạch, SpO2 đo bình thường. Sau khi khẳng định chắc chắn là đặt đúng ống NKQ bằng đèn soi thanh quản có Camera, chúng tôi đã cho thuốc giãn phế quản, một lúc sau thì xuất hiện sóng EtCO2 bình thường.
Có sóng EtCO2
Siêu âm đường thở trên
Xác định nhanh hơn EtCO2 tuy nhiên kĩ thuật này khá rườm rà và ít sử dụng trên lâm sàng ở Việt Nam. Hiện nay vẫn đang tiếp tục nghiên cứu để đưa tiêu chuẩn này vào ứng dụng lâm sàng.
Trên thực tế lâm sàng, xác định đúng vị trí ống NKQ còn phụ thuộc vào cả trình độ và kinh nghiệm của người làm gây mê hồi sức. Ưu tiên sử dụng các tiêu chuẩn chính và có thể kết hợp thêm các tiêu chuẩn phụ để xác định đúng vị trí của ống NKQ.
Tài liệu tham khảo
1. Giáo trình Gây mê hồi sức 2022. Đại học Y-Dược Huế. PGS.TS Nguyễn Văn Mình chủ biên.
2. Capnography during cardiopulmonary resuscitation: Current evidence and future directions. 2014. Bhavani Shankar Kodali and Richard D. Urman.
3. End-tidal capnography and upper airway ultrasonography in the rapid confirmation of endotracheal tube placement in patients requiring intubation for general anaesthesia. 2017.Chintamani Abhishek, Kartik Munta, S Manimala Rao,and CN Chandrasekhar
4. Emergency Medicine Procedures, 2e. 2018. Eric F. Reichman
