Bs Đặng Nhật Triệu
Suy dinh dưỡng có liên quan đến các biến chứng sau phẫu thuật và là một yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật. Nhiều bệnh lý ngoại khoa có thể gây nên suy dinh dưỡng, cụ thể là những bệnh lý có kèm theo tình trạng tăng chuyển hóa. Mặc dù cung cấp dinh dưỡng tối ưu trước phẫu thuật là cần thiết đối với bệnh nhân phẫu thuật chương trình, tuy nhiên việc này hầu hết vẫn chưa thực hiện được.
Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa được ưu
tiên hơn ở những bệnh nhân không có chống chỉ định. Việc đặt và duy trì ống
nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa an toàn hơn cho bệnh nhân và ít tốn kém hơn so với
đặt và duy trì dinh dưỡng qua catheter tĩnh mạch trung tâm trong nuôi dưỡng
tĩnh mạch. Dinh dưỡng đường tiêu hóa cũng góp phần làm khỏe mạnh dần bờ bàn chải
ở ruột, ngăn ngừa các biến chứng thứ phát, trong khi đó nuôi dưỡng tĩnh mạch
dài hạn có thể gây nên tình trạng gan nhiễm mỡ.
Mặc dù dinh dưỡng qua tĩnh mạch bằng những chế
phẩm sản xuất sẵn, việc dinh dưỡng tĩnh mạch cho mỗi cá nhân phải được thực hiện
trong môi trường vô trùng và sử dụng công thức phù hợp với từng bệnh nhân khác
nhau, các chế phẩm này cần được bảo quản lạnh do tính kém ổn định, nếu sử dụng
tại nhà phải truyền cho bệnh nhân ngay, và dùng trong vòng 24 đến 48 giờ sau
khi lấy ra khỏi tủ bảo quản lạnh.
 |
Các vị trí đặt ống thông trong dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (enteral nutrition) hay còn gọi là dinh dưỡng đường ống (tube feeding)
CHỈ ĐỊNH
Nuôi dưỡng tĩnh mạch khi bệnh nhân không được
đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng hoặc có chống chỉ định với nuôi dưỡng đường ruột.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân không thể nuôi dưỡng qua đường ruột do một số tình trạng
sau đây:
- Việc nối ống tiêu hóa không thành công có thể
gây nhiễm bẩn khoang ổ bụng và viêm phúc mạc. Rò rỉ miệng nối không kiểm soát
được dẫn đến nhiễm độc khoang ổ bụng và là chống chỉ định nuôi ăn đường ruột.
- Rò đường tiêu hóa có thể tăng lên do rất nhiều
nguyên nhân ( ví dụ, rò miệng nối, viêm tụy, viêm ruột). Nuôi ăn đường ruột có
thể làm tăng rò rỉ qua lỗ rò và làm chậm việc đóng lỗ rò. Để xử trí rò đường
tiêu hóa có thể nuôi dưỡng đường tĩnh mạch với những lỗ rò lớn (
>500mL/ngày), đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích, rối loạn
điện giải hoặc có tình trạng suy dinh dưỡng hoặc sụt cân mặc dù đã cung cấp đủ
dinh dưỡng qua đường ruột và chăm sóc y tế để kiểm soát lỗ rò.
- Tắc ruột cơ học sau phẫu thuật có liên quan
đến tình trạng ứ đọng các chất trong ruột gần đoạn tắc nghẽn, dẫn đến giãn các
quai ruột, buồn nôn, nôn ói, và đau. Liệt ruột sau phẫu thuật tương tự cũng có
thể gây buồn nôn, nôn và đau.
- Tình trạng làm rỗng dạ dày chậm sau phẫu thuật
thường hay xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật dạ dày và tụy. Trong một số trường hợp,
khi không thể đặt ống thông ruột non, việc làm rỗng dạ dày chậm sẽ cản trở việc
cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột một cách an toàn trong giai đoạn sớm sau phẫu
thuật.
- Dò dưỡng chấp là một biến chứng ít gặp, khi đó
chăm sóc hỗ trợ bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống hoặc dinh dưỡng qua đường ruột
thường là phương pháp điều trị hiệu quả. Đối với bệnh nhân không đáp ứng, việc
thay thế dinh dưỡng qua đường ruột bằng đường tĩnh mạch là lựa chọn phù hợp.
- Cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cũng
nên được xem xét ở những bệnh nhân không đáp ứng được đủ nhu cầu dinh dưỡng qua
đường ruột như ở bệnh nhân có khả năng hấp thu không đầy đủ (hội chứng ruột ngắn)
hoặc giảm hấp thu (viêm ruột, viêm ruột sau xạ trị), hoặc ở những bệnh nhân có
bệnh nền liên quan đến rối loạn nhu động đường tiêu hóa mạn tính ( ví dụ, bệnh
giả tắc ruột mạn tính)
- Các biến chứng của nuôi dưỡng qua ống có thể
phát sinh sớm hoặc muộn khi sử dụng ống nuôi ăn (ví dụ, cắt dạ dày, mở thông hỗng
tràng). Khi các biến chứng xảy ra, nuôi dưỡng đường ruột thường bị đình chỉ để
giảm thiểu các biến chứng sau này ( ví dụ, rò rỉ vào ổ bụng)
- Suy dinh dưỡng trước phẫu thuật có thể góp
phần gây nên các biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm kéo dài thời gian nằm viện,
chậm lành vết mổ, và nhiễm trùng hậu phẫu (ví dụ, viêm phổi). Trong một nghiên
cứu ở nhóm bệnh nhân nhẹ cân phẫu thuật đường tiêu hóa có chống chỉ định ngắn hạn
với nuôi ăn sớm qua đường ruột cho thấy nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài thời gian
nằm viện chưa đầy một ngày mà không ảnh hưởng đáng kể đến tỉ lệ viêm phổi bệnh
viện, nhiễm trùng đường niệu, hoặc tỉ lệ tử vong 28 ngày nhập viện.
- Đối với những bệnh nhân đã nuôi dưỡng tĩnh mạch trước phẫu thuật do tình trạng suy dinh dưỡng mạn tính, nuôi dưỡng tĩnh mạch vẫn được tiếp tục cho đến khi nuôi dưỡng qua đường ruột có thể đáp ứng đủ nhu cầu của bệnh nhân.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định tuyệt đối:
- Bệnh nhân có thể nuôi ăn đường ruột
- Thời gian nhịn ăn dự kiến ít hơn 5 ngày
- Bệnh giai đoạn cuối với tiên lượng sống ngắn
- Bệnh nhân hoặc người đại diện từ chối nuôi ăn nhân tạo
Chống chỉ định tương đối:
- Shock
- Nhiễm trùng liên quan đến Catheter
- Rối loạn toan kiềm
- Rối loạn điện giải nặng
- Hội chứng nuôi ăn lại
- Quá tải thể tích
- Thiếu đường truyền tĩnh mạch trung tâm
THỜI GIAN
Đối với những bệnh nhân có chỉ định thích hợp
thì thời gian khởi đầu dinh dưỡng tĩnh mạch chủ yếu dựa vào lâm sàng cũng như
tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu của bệnh nhân.
Ở những bệnh nhân không thể nuôi ăn qua đường
ruột, các đồng thuận chung trong các guidelines được công bố như sau:
- Việc cung cấp dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch
ở những bệnh nhân không nguy kịch nên được trì hoãn ít nhất 5 ngày hậu phẫu nếu
không có suy dinh dưỡng trước phẫu thuật.
- Ở những bệnh nhân khỏe mạnh đã nhịn đói sau
phẫu thuật 14 ngày, nên bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng mạn, và dự đoán thời gian nhịn nuôi ăn qua đường tiêu hóa kéo dài, nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể sớm hơn 5 đến 7 ngày. Trong nhóm bệnh nhân này, dinh dưỡng tĩnh mạch làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong so với nhóm nhịn ăn.
NGỪNG NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH
Thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch thường được quyết định bởi khả năng dinh dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân chuyển từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang đường ruột, thời gian ngừng nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể thay đổi. Một khi việc nuôi dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột có thể đáp ứng đáng kể nhu cầu dịch và năng lượng của bệnh nhân, nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể giảm dần hoặc ngừng hẳn. Thông thường, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sẽ ngừng khi nhu cầu dịch hàng ngày của bệnh nhân được đáp ứng đủ và nhu cầu năng lượng đạt hơn 60%.
NHU CẦU NĂNG LƯỢNG VÀ DỊCH TRUYỀN
Hiệp hội dinh dưỡng tĩnh mạch và tiêu hóa Hoa
Kỳ (ASPEN) khuyến cáo
ước lượng nhu cầu năng lượng dựa vào cân nặng lý tưởng, khoảng 25 kcal/kg/ngày.
Đối với những cuộc phẫu thuật trung bình không
có những tổn thương rộng và không kèm theo tình trạng dị hóa, 25kcal/kg/ngày là
mức năng lượng khởi đầu phù hợp. Đối với những bệnh nhân có tình trạng dị hóa xảy
ra (ví dụ, sepsis, chấn thương đầu), hoặc vết thương rộng, mức năng lượng cần
cung cấp tăng lên đến 30-35 kcal/kg/ngày.
- Thể tích dịch truyền: Lượng dịch khởi đầu
nên đáp ứng đủ nhu cầu dịch của bệnh nhân trong 24 giờ. Đối với bệnh nhân phẫu
thuật trung bình, lượng dịch mất không đáng kể, nhu cầu 30 đến 40 mL/kg/ngày là
phù hợp. Đối với bệnh nhân mất nhiều dịch, (ví dụ lỗ rò đường tiêu hóa, vết
thương hở rộng) lượng dịch truyền thường có thể lên đến 5L/ngày. Thông thường,
loại dịch truyền được lựa chọn trong dinh dưỡng qua tĩnh mạch dựa vào loại dịch
cơ thể mất đi. Ví dụ, mất một lượng lớn dịch tiêu hóa (như trong tắc ruột) có
chứa nhiều Clo, do vậy dung dịch nước muối 0,9% được chọn để thay thế
- Protein: Khoảng 20-25% năng lượng hằng ngày ở
bệnh nhân phẫu thuật được cung cấp dưới dạng protein, dựa trên các ý kiến đồng
thuận, những bệnh nhân này cần được cung cấp lượng protein 1,2-2 g/kg/ngày. Mỗi
gram protein chứa 4 kcal, và trong dinh dưỡng tĩnh mạch protein được cung cấp
dưới dạng các dung dịch aminoacid. Ở những bệnh nhân có tổn thương lan rộng thì
cần bổ sung protein thêm 0,5-1g/kg/ngày.
- Lipids: Thông thường lipid chiếm 10-30% nhu cầu năng lượng hằng ngày. Mỗi gam lipid
cung cấp 9kcal năng lượng. Với những bệnh nhân được truyền các thuốc có bản chất
là nhũ dịch như propofol, thì lượng lipid trong thuốc cũng cần được tính vào tổng
năng lượng. Các guideline đồng thuận cũng ưu tiên sử dụng nhũ dịch lipid dưới dạng
hỗn hợp dinh dưỡng toàn phần (Total Nutrient Admixture) 3 trong 1 khi nuôi dưỡng
tĩnh mạch. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi không bổ sung lipid nếu bệnh
nhân có tình trạng tăng triglyceride máu vượt quá 350mg/dL, do lượng
lipoprotein lipase đã bão hòa. Tuy nhiên nếu Triglyceride tăng lên đến 400mg/dL
trong quá trình truyền nhũ dịch lipid thì có thể chấp nhận được.
 |
Hỗn hợp dinh dưỡng toàn phần 3 trong 1,
Dextrose, amino acids, lipid, và những chất thêm vào được trộn lẫn cùng nhau
trong một túi chứa
- Carbohydrates: Carbohydrate (dưới dạng
dextrose) thường chiếm 50-60% năng lượng hằng ngày của bệnh nhân. Mỗi gram
dextrose chứa 3.4 kcal năng lượng. Carbohydrate bổ sung được điều chỉnh theo lượng
protein và lipid đã truyền cho bệnh nhân:
Năng lượng từ Carbohydrate= Tổng năng lượng - Năng lượng từ Protein - năng lượng từ Lipid
CHUYỂN ĐỔI SANG NUÔI ĂN ĐƯỜNG RUỘT VÀ ĐƯỜNG MIỆNG
Vẫn chưa có phương pháp cắt giảm dinh dưỡng
tĩnh mạch nào được chấp nhận rộng rãi trên thế giới. Để có thể ngừng hoàn toàn
việc hỗ trợ dinh dưỡng, bệnh nhân cần duy trì được cân nặng, dinh dưỡng và lượng
nước qua chế độ ăn của mình.
Đối với bệnh nhân có những bệnh lý có thể hồi
phục được ( như tắc ruột, sepsis, viêm tụy), bệnh nhân sẽ đạt đến thời điểm có
thể dung nạp với dinh dưỡng qua đường ruột:
- Sau một khoảng thời gian ngắn nuôi dưỡng
tĩnh mạch (vd 2 đến 4 tuần), nuôi dưỡng tĩnh mạch có thể ngừng khi nuôi dưỡng
qua đường ruột có thể cung cấp hơn 60% nhu cầu năng lượng.
- Đối với bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch
trong thời gian dài (vd >1 tháng), nên giảm nuôi dưỡng tĩnh mạch một cách từ
từ. Thông thường cần đáp ứng được ít nhất 80% nhu cầu dinh dưỡng hằng ngày của
bệnh nhân bằng dinh dưỡng qua đường ruột để duy trì cân nặng và lượng dịch cơ
thể.