Bs. Đặng Nhật Triệu
TỔNG QUAN
Nuôi ăn sớm qua đường miệng được ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân phẫu thuật. Việc tránh sử dụng bất kỳ liệu pháp dinh dưỡng nào có nguy cơ dẫn đến nuôi dưỡng không đầy đủ sau các cuộc đại phẫu.
Suy dinh dưỡng và dinh dưỡng không đầy đủ là các yếu tố nguy cơ gây nên các biến chứng sau phẫu thuật, việc cho ăn sớm qua ống thông đường ruột đặc biệt phù hợp với bất kỳ bệnh nhân phẫu thuật nào có nguy cơ về dinh dưỡng, đặc biệt đối với những cuộc phẫu thuật đường tiêu hóa trên. Trọng tâm của hướng dẫn này bao gồm cả Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật (ERAS) và nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt của bệnh nhân trải qua đại phẫu, vd ung thư, và những bệnh đang có biến chứng nặng mặc dù đã được chăm sóc tối ưu chu phẫu. Từ góc nhìn chuyển hóa và dinh dưỡng, các khía cạnh của chăm sóc chu phẫu bao gồm tích hợp dinh dưỡng và quản lý tổng thể bệnh nhân, tránh nhịn đói kéo dài, cho ăn lại càng sớm càng tốt sau phẫu thuật, bắt đầu liệu pháp dinh dưỡng ngay nếu nguy cơ về dinh dưỡng rõ ràng, kiểm soát các vấn đề về chuyển hóa, ví dụ đường huyết, giảm các yếu tố làm trầm trọng thêm tình trạng dị hóa liên quan đến stress, hoặc suy giảm chức năng tiêu hóa, giảm thiểu thời gian dùng thuốc giãn cơ cho thở máy trong giai đoạn hậu phẫu, và vận động sớm để tạo điều kiện thuận lợi cho tổng hợp protein và phục hồi chức năng cơ.
LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG
Theo hiệp hội dinh dưỡng và chuyển hóa châu Âu (ESPEN), liệu pháp dinh dưỡng là việc cung cấp dinh dưỡng qua đường miệng hoặc qua ống thông đường tiêu hóa (hay còn gọi là dinh dưỡng qua đường tiêu hóa- enteral nutrition ), hoặc đường tĩnh mạch để phòng và điều trị suy dinh dưỡng. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch còn được gọi là dinh dưỡng nhân tạo. Các liệu pháp dinh dưỡng là những biện pháp chăm sóc dinh dưỡng theo mục tiêu và cá nhân hóa bằng cách sử dụng chế độ ăn hoặc liệu pháp dinh dưỡng y tế, đưa ra các lời khuyên về chế độ ăn hoặc tư vấn dinh dưỡng. Ở bệnh nhân phẫu thuật, chỉ định liệu pháp dinh dưỡng nhằm phòng và điều trị tình trạng dị hóa và suy dinh dưỡng. Liệu pháp nên bắt đầu khi nguy cơ về dinh dưỡng rõ ràng. Tiêu chí của chỉ định điều trị thành công đó là kết cục của tỉ lệ tử vong, biến chứng và thời gian nằm viện, đồng thời cũng xem xét đến góc độ kinh tế. Liệu pháp dinh dưỡng có thể được chỉ định ngay cả ở bệnh nhân không có tình trạng suy dinh dưỡng, nếu dự đoán bệnh nhân không thể ăn hoặc duy trì dinh dưỡng đầy đủ qua đường miệng trong suốt thời gian chu phẫu.
HỎI & ĐÁP
1. Việc nhịn ăn uống trước phẫu thuật liệu có cần thiết?
- Nhịn ăn uống trước phẫu thuật từ giữa đêm ngày hôm trước là không cần thiết ở hầu hết bệnh nhân. Những bệnh nhân phẫu thuật không có nguy cơ hít sặc có thể uống thức uống dạng lỏng trước gây mê 2 giờ. Thức ăn dạng đặc có thể dùng trước gây mê 6 giờ.
Mức độ khuyến cáo A
Đồng thuận 97%
2. Việc chuẩn bị chuyển hóa trước phẫu thuật bằng carbohydrate ở bệnh nhân mổ chương trình có ích hay không?
- Để giảm tình trạng không thoải mái chu phẫu bao gồm cả lo âu, liệu pháp uống carbohydrate trước mổ nên được áp dụng (thay vì nhịn đói qua đêm, đêm trước và 2h trước phẫu thuật) (B). Để tác động đến tình trạng kháng insulin sau phẫu thuật và thời gian nằm viện, carbohydrate trước phẫu thuật có thể được cân nhắc ở bệnh nhân phẫu thuật lớn (0).
Mức độ khuyến cáo B/0
Đồng thuận 100%
3. Việc ngừng ăn sau phẫu thuật có cần thiết không?
- Ở hầu hết các trường hợp, việc ăn uống nên được tiếp tục sau phẫu thuật.
Mức độ khuyến cáo A
Đồng thuận 90%
- Việc ăn uống sau phẫu thuật cần dựa vào sự dung nạp của từng cá nhân và loại phẫu thuật, đặc biệt thận trọng với người cao tuổi.
Mức độ khuyến cáo GPP (good practice point)
Đồng thuận 100%
- Dinh dưỡng qua miệng, bao gồm thức uống dạng lỏng nên được bắt đầu trong vài giờ sau mổ ở đa số bệnh nhân.
Mức độ khuyến cáo A
Đồng thuận 100%
- Ăn uống sớm trở lại vào ngày đầu hoặc ngày thứ 2 sau mổ không làm suy giảm khả năng lành của các mối nối đại tràng hoặc trực tràng và còn làm rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện.
4. Chỉ định đánh giá và hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật khi nào?
- Khuyến cáo đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước và sau các cuộc đại phẫu.
Mức độ khuyến cáo GPP
Đồng thuận 100%
- Liệu pháp dinh dưỡng chu phẫu được chỉ định ở bệnh nhân suy dinh dưỡng và có nguy cơ. Liệu pháp dinh dưỡng nên được khởi đầu nếu dự đoán bệnh nhân không thể ăn trở lại trong hơn 5 ngày. Bên cạnh đó, liệu pháp cũng được chỉ định ở bệnh nhân dinh dưỡng qua đường miệng không đầy đủ và không duy trì được trên 50% nhu cầu trong hơn 7 ngày. Ở những tình huống này, khuyến cáo nên khởi đầu ngay liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng mà không cần trì hoãn.
Mức độ khuyến cáo GPP
Đồng thuận 92%
- Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa nên luôn là lựa chọn ưu tiên ngoại trừ chống chỉ định sau:
- Tắc ruột
- Shock nặng
- Thiếu máu cục bộ đường ruột
- Lỗ dò lớn
- Xuất huyết đường ruột nặng
- Lợi ích của dinh dưỡng qua đường tiêu hóa trong 24h so với dinh dưỡng muộn hơn được thể hiện rõ ràng trong một số nghiên cứu phân tích tổng hợp. Đối với trường hợp bệnh nặng, các hướng dẫn gần đây của ESPEN khuyến cáo khởi đầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm (trong vòng 24h) hơn là trì hoãn.
- Nếu không đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng qua nuôi dưỡng đường miệng và đường tiêu hóa (<50% nhu cầu calorie) trong hơn 7 ngày, khuyến cáo kết hợp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch nên thực hiện càng sớm càng tốt nếu có chỉ định liệu pháp dinh dưỡng và chống chỉ định với dinh dưỡng qua đường tiêu hóa, ví dụ tắc ruột. Mức độ khuyến cáo GPP/A- 100% đồng thuận.
- Đối với dinh dưỡng tĩnh mạch, các chế phẩm dinh dưỡng 3 trong 1 (túi 3 ngăn) nên được ưu tiên sử dụng thay vì nhiều loại dịch truyền khác nhau.
Mức độ khuyến cáo B
Đồng thuận 100%
- Sử dụng chế phẩm dinh dưỡng 3 trong 1 có lợi ích vượt trội hơn và giảm đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn huyết.
5.Những bệnh nhân nào được hưởng lợi từ liệu pháp dinh dưỡng trước phẫu thuật?
- Những bệnh nhân với nguy cơ cao về dinh dưỡng nên được thực hiện điều trị dinh dưỡng trước khi phẫu thuật lớn (A) ngay cả những ca phẫu thuật ung thư cũng cần được tạm ngừng để điều trị dinh dưỡng (BM). Thời gian điều trị thích hợp là từ 7 đến 14 ngày.
Mức độ khuyến cáo A/0
Đồng thuận 100%
- Các hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng đã đưa ra đề xuất định nghĩa về suy dinh dưỡng bao gồm các kiểu hình suy dinh dưỡng (giảm cân không chủ ý, BMI thấp, giảm khối lượng cơ) và các tiêu chí về căn nguyên ( giảm lượng thức ăn hoặc đồng hóa, viêm nhiễm hoặc gánh nặng bệnh tật). Nguy cơ cao về dinh dưỡng được định nghĩa theo ESPEN (2006) nếu có ít nhất 1 trong các tiêu chí sau:
- Sụt cân >10-15% trong vòng 6 tháng
- BMI<18.5 kg/m2
- SGA C hoặc NRS>5
- Albumin huyết thanh <30 g/l (không có bằng chứng bệnh lý gan thận)
Những thông số này phản ánh tình trạng thiểu dưỡng cũng như các bệnh lý liên quan đến dị hóa.
- Dinh dưỡng qua đường miệng, đường ruột nên được ưu tiên bất cứ khi nào có thể.
Mức độ khuyến cáo A
Đồng thuận 100%
- Đối với bệnh nhân ung thư đang điều trị đa phương thức thì việc hỗ trợ của chuyên gia dinh dưỡng nên được tích hợp sớm. Nếu cần phải nuôi dưỡng tĩnh mạch để đáp ứng nhu cầu về năng lượng, ví dụ trong hẹp đường tiêu hóa trên, nên kết hợp với dinh dưỡng qua đường miệng bất cứ khi nào có thể. Để phòng tránh hội chứng nuôi ăn lại ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, nuôi dưỡng tĩnh mạch nên được tăng cường từng bước bao gồm thực hiện các xét nghiệm và theo dõi tình trạng tim mạch và bổ sung dự phòng kali, magne, phosphat và thiamine đầy đủ. Hiện nay vẫn chưa đủ các dữ liệu để so sánh dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và tĩnh mạch trước phẫu thuật.
6. Khi nào liệu pháp dinh dưỡng qua đường miệng/ đường tiêu hóa trước phẫu thuật được chỉ định?
- Khi lượng thức ăn bình thường không đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng của bệnh nhân, nên khuyến khích những bệnh nhân này thực hiện liệu pháp dinh dưỡng qua đường miệng trong suốt khoảng thời gian trước phẫu thuật mà không liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của họ. Mức độ khuyến cáo GPP- đồng thuận 86%
- Trước phẫu thuật, điều trị dinh dưỡng qua đường miệng nên chỉ định ở tất cả bệnh nhân ung thư suy dinh dưỡng và những bệnh nhân phẫu thuật lớn đường tiêu hóa có nguy cơ cao. Một nhóm bệnh nhân đặc biệt có nguy cơ cao là bệnh nhân cao tuổi kèm theo tình trạng thiểu cơ.
Mức độ khuyến cáo A
Đồng thuận 97%
7. Nuôi dưỡng tĩnh mạch trước phẫu thuật được chỉ định khi nào?
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch trước phẫu thuật chỉ nên thực hiện ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ cao về dinh dưỡng mà nhu cầu năng lượng không thể đáp ứng đủ nếu chỉ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (A). Thời gian khuyến cáo dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch là 7-14 ngày (0).
Mức độ khuyến cáo A/0
Đồng thuận 100%.
8. Những bệnh nhân nào được hưởng lợi từ việc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm sau phẫu thuật?
- Dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa (trong vòng 24h) nên được khởi đầu ở bệnh nhân chưa thể dinh dưỡng sớm qua đường miệng và ở những bệnh nhân dinh dưỡng qua đường miệng không đáp ứng đủ nhu cầu (<50%) trong hơn 7 ngày:
- Bệnh nhân trải qua các cuộc đại phẫu vùng đầu cổ hoặc ung thư đường tiêu hóa (A),
- Những bệnh nhân chấn thương nặng bao gồm tổn thương não bộ (A),
- Những bệnh nhân có rối loạn dinh dưỡng rõ ràng tại thời điểm phẫu thuật (A) (GPP)
Mức độ khuyến cáo A/GPP
Đồng thuận 97%.
- Các dữ liệu gần đây từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RTC) và một phân tích tổng hợp xác nhận rằng dinh dưỡng qua đường miệng ngay có thể được thực hiện một cách an toàn ở bệnh nhân nối đường tiêu hóa sau phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày. Một RTC gần đây ở nhóm bệnh nhân cắt thực quản xâm lấn tối thiểu cho thấy có thể ăn uống trực tiếp mà không gây gây hại gì. Một RCT ở những bệnh nhân cắt toàn bộ thanh quản cũng cho thấy việc khởi đầu dinh dưỡng qua đường miệng trong ngày đầu hậu phẫu là an toàn. Tuy nhiên, những bệnh nhân trải qua các cuộc đại phẫu vùng đầu và cổ, và ung thư đường tiêu hóa (phẫu thuật thanh quản, hầu họng hoặc thực quản, cắt dạ dày, cắt bán phần tụy) thường có tình trạng thiếu dinh dưỡng trước khi phẫu thuật và có nguy cơ cao tiến triển đến các biến chứng nhiễm khuẩn.
Sau phẫu thuật, việc ăn uống thường trì hoãn do sưng nề, tắc nghẽn và giảm nhu động ruột, dẫn đến khó đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng. Bất kỳ biến chứng nào sau phẫu thuật cũng có thể làm trì hoãn nuôi dưỡng qua đường miệng và đường tiêu hóa và làm giảm sự hấp thụ lượng calo đã định trước. Những bệnh nhân chấn thương với tình trạng dinh dưỡng bình thường có nguy cơ cao khởi phát biến chứng nhiễm khuẩn và suy đa tạng. Khởi đầu liệu pháp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong vòng 24h có thể làm giảm biến chứng nhiễm khuẩn và giảm tỉ lệ suy đa tạng. Đối với bệnh nhân tổn thương đầu, nuôi dưỡng sớm có thể liên quan đến giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn và cải thiện kết cục trên khả năng sống sót và tàn tật.
9. Sau phẫu thuật bệnh nhân nên được nuôi dưỡng bằng ống như thế nào?
- Đặt ống sonde mũi dạ dày hay NCJ nên được cân nhắc với tất cả bệnh nhân trải qua các cuộc phẫu thuật lớn đường tiêu hóa trên và phẫu thuật tụy cần nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng.
Mức độ khuyến cáo B
Đồng thuận 95%.
- Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa nên được bắt đầu trong vòng 24h sau phẫu thuật.
Mức độ khuyến cáo A
Đồng thuận 91%.
- Khuyến cáo bắt đầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa với tốc độ bơm chậm (vd 10 đến tối đa là 20ml/h) và tăng tốc độ nuôi dưỡng từ từ và tùy vào từng bệnh nhân do khả năng dung nạp của đường ruột còn hạn chế. Thời gian để đạt được mục tiêu nuôi dưỡng có thể rất khác nhau và có thể từ 5 đến 7 ngày. Mức độ khuyến cáo GPP- đồng thuận 85%.
- Nếu cần phải dinh dưỡng qua đường tiêu hóa dài hạn (>4 tuần), ví dụ trong tổn thương nặng vùng đầu, việc đặt một ống thông dưới da (ví dụ mở thông dạ dày qua da bằng nội soi được khuyến cáo.
Mức độ khuyến cáo GPP
Đồng thuận 94%.