Hội Gây mê hồi sức Việt Nam
Lựa chọn kỹ thuật vô cảm (Gây mê, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây tê tủy sống) để phẫu thuật lấy thai, do Bác sĩ gây mê hồi sức quyết định, trên cơ sở cân nhắc từng trường hợp riêng biệt, căn cứ vào nguyện vọng của sản phụ, các yếu tố nguy cơ đối với mẹ và thai nhi về phương diện sản khoa và gây mê hồi sức (GMHS), sản phụ có sẵn catheter ngoài màng cứng (NMC) hay không, và nguồn lực của cơ sở.
Gây tê tủy sống
(TTS) là lựa chọn hàng đầu cho vô cảm phẫu thuật lấy thai đã được thừa nhận
trên toàn cầu. tê tủy sống có thể áp dụng cho hầu hết các trường hợp phẫu thuật
lấy thai. Tuy nhiên có chống chỉ định và những lưu ý trong những tình huống lâm
sàng đặc biệt. Mặt khác, tê tủy sống có các tác dụng không mong muốn và biến chứng,
có thể đe dọa tính mạng của cả mẹ và con, cần được dự phòng, theo dõi liên tục
như một cuộc gây mê để phát hiện ngay, xử trí chính xác và kịp thời.
Hướng dẫn này chỉ mô tả về lựa chọn gây tê tủy sống để phẫu
thuật lấy thai.
Mục tiêu: Nhằm
hướng dẫn thực hành dựa trên những đồng thuận mới nhất trên thế giới về kỹ thuật
gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, cũng như cách xử trí tai biến, tác dụng
không mong muốn của nó cho các Bác sĩ gây mê hồi sức cân nhắc áp dụng tại Việt
Nam.
Phạm vi áp dụng: Tất
cả các cơ sở y tế có phẫu thuật lấy thai.
Các cụm từ viết tắt:
TTS: Tê tủy sống
GMHS: Gây mê hồi sức
NMC: Ngoài màng cứng
NNT: Nước não tủy
TK: Thần kinh
LAST: Ngộ độc toàn thân thuốc tê vùng
ĐM: Động mạch
TM: Tĩnh mạch
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN TTS PHẪU THUẬT LẤY THAI
Giải phẫu
Chóp tủy sống thường kết thúc ngang mức L1-L2, cần tránh gây tê tủy sống từ L2 trở lên để tránh gây tổn thương cho tủy sống
Các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống, ra ngoại biên qua các lỗ tiếp hợp ở hai bên, gây tê tủy sống nếu chọc lệch sang bên, có thể tổn thương các rễ thần kinh này, có thể để lại di chứng thần kinh ở chân thậm chí là nặng nề và khó hoặc không hồi phục. Các vụ kiện gần đây ở Mỹ liên quan đến gây trục thần kinh phần lớn liên quan đến những rối loạn thần kinh sau gây tê.
Đường thẳng nối hai mào chậu không phải khi nào cũng đi qua khoang liên đốt sống L4-L5. Việc xác định khoảng liên đốt sống dựa vào các mốc giải phẫu chỉ mang tính tương đối chứ không thật sự chính xác. Các trường hợp khó, siêu âm xác định khoang liên đốt là cách nên được áp dụng.
Để xác định mức phong bế của tê tủy sống, một số mốc giải phẫu cần ghi nhớ: Rốn=T10, mũi ức= T6, núm vú= T4, ngón tay út= C8. Trong phẫu thuật lấy thai đường ngang, để rạch da không đau, chỉ cần ức chế đến T11-12, nhưng để lau ở bụng không đau, cần ức chế đến T4.
Tổng thể tích dịch não tủy ở người lớn vào khoảng 140-270ml trong đó 30-45ml nằm ở khoang dưới nhện bao quanh tủy sống. Sau khi rút kim gây tê tủy sống, một phần nước não tủy sẽ theo lỗ kim thoát khỏi khoang dưới nhện, được cho là nguyên nhân gây đau đầu sau tê tủy sống. Kim gây tê tủy sống càng to, tỷ lệ đau đầu càng cao. Loại kim có đầu kiểu bút chì ít gây biến chứng đau đầu hơn nhiều so với loại kim vát.
Một số trường hợp đã chọc kim vào khoang dưới nhện nhưng không thấy dịch não tủy chảy ra (hiện tượng Dry tab). Cách xử trí để được mô tả ở “thực hiện chọc tê tủy sống” dưới đây.
Một số bệnh lý có thể gây biến dạng cột sống khiến việc gây tê tủy sống trở nên khó khăn hoặc không thể thực hiện được.
Sinh lý
Gây tê tủy sống sẽ ức chế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống gây tình trạng giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và sức cản thành mạch, nhịp tim chậm và làm bất hoạt cơ chế tim đập nhanh lên khi có giảm thể tích tuần hoàn, tất cả gây tụt huyết áp, đôi khi gây tụt huyết áp nặng. Tụt huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu giảm dưới 90mmHg hoặc giảm trên 20% so với huyết áp nền.
Tụt huyết áp do tê tủy sống trong phẫu thuật lấy thai thường dễ xử trí nếu phát hiện sớm. Tụt huyết áp nặng không được phát hiện và xử trí kịp thời là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ khi gây tê tủy sống phẫu thuật lấy thai. Cần sử dụng sớm về đúng thuốc co mạch ngoại vi là lựa chọn hàng đầu là phenylephrin hoặc ephedrin hoặc cả hai. Trường hợp đã dùng 2 loại thuốc co mạch này rồi mà không nâng được huyết áp, phải dùng thuốc co mạch khác mà lựa chọn hàng đầu là adrenalin. Những sản phụ có nguy cơ cao hoặc bệnh lý tim mạch kèm theo không nên truyền dịch nhanh để dự phòng và xử trí tụt huyết áp, mà nên ưu tiên sử dụng sớm thuốc có mạch.
Tụt huyết áp có thể xảy ra rất sớm, ngay sau khi chọc tê tủy sống. Mức độ tụt huyết áp khi gây tê tủy sống phẫu thuật lấy thai tỉ lệ thuận với liều thuốc, loại thuốc tiêm vào khoang dưới nhện và tỉ lệ thuận với mức chọc tủy sống, chọc càng cao càng gây tụt huyết áp nhiều. Mức độ tụt huyết áp cũng liên quan đến tư thế sản phụ sau khi chọc tê tủy sống. Gây tê tủy sống bằng thuốc tê có tỉ trọng lớn hơn tỉ trọng nước não tủy, tư thế nằm đầu thấp làm thuốc tê lan lên cao hơn và dễ gây tụt huyết áp nặng hơn. Khi gây tê tủy sống cần chọc ở mức thấp nhất có thể và dùng liều thuốc tê cũng như thuốc kết hợp (họ morphin) thấp nhất có thể.
Mặc dù phụ nữ mang thai, đặc biệt là ba tháng cuối, có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn. Tuy nhiên, do tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới khiến tuần hoàn máu về tim bị sụt giảm khiến tim bị giảm tiền gánh, giảm lưu lượng tim, cùng với nhịp tim chậm, chuỗi hạch giao cảm cạnh sống bị phong bế và giãn mạch khi gây tê tủy sống, khiến cho tụt huyết áp càng dễ xảy ra hơn. Tư thế nằm nghiêng trái làm giảm đè ép tĩnh mạch chủ dưới giúp hạn chế tụt huyết áp. Nếu không có mất máu trong phẫu thuật, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn tương đối, sẽ hết sau khi thai được lấy ra khỏi tử cung giúp giảm nguy cơ tụt huyết áp sau khi gây tê tủy sống.
“Tê tủy sống toàn bộ” là thuật ngữ chỉ tình trạng toàn bộ tủy sống, lên cả thân não, bị gây tê. Hậu quả là toàn bộ hệ thống thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hô hấp tuần hoàn nặng và nguy cơ tử vong cao. Tình trạng này có thể xảy ra trong các trường hợp dùng nhầm liều thuốc, dùng liều thuốc định tiêm vào khoang ngoài màng cứng nhưng lại tiêm vào khoang dưới nhện mà không biết, chọc tủy sống cao với liều cao và để đầu thấp... Khái niệm “Phong bế cao trục thần kinh” bao hàm cả biến chứng này. Thống kê trong 5 năm tại Mỹ từ 2009-2014 ở trên 300 000 ca sinh đẻ trong nghiên cứu SCORE, có 3790 trường hợp bị phong bế cao.
CHỈ ĐỊNH TTS PHẪU THUẬT LẤY THAI
Phẫu thuật lấy thai chủ động.
Phẫu thuật lấy thai cấp cứu có trì hoãn (ví dụ vết mổ cũ chuyển dạ…) mà chưa có catheter NMC giảm đau trước đó.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TTS PHẪU THUẬT LẤY THAI
Chống chỉ định tuyệt đối
Người bệnh từ chối.
Phẫu thuật lấy thai tối cấp cứu (sa dây rau, rau bong non, vỡ tử cung,…)
Phẫu thuật lấy thai cấp cứu mà xét thấy thời gian chờ để được chọc tủy sống và thời gian chờ gây TTS có tác dụng có thể làm tăng nguy cơ cho mẹ hoặc cho con.
Dị ứng thuốc tê.
Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê.
Thiếu thể tích tuần hoàn chưa bù đủ, sốc.
Sản giật.
Số lượng tiểu cầu < 50 x 109/L (8).
Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian (xem phụ lục 4)
Hẹp van hai lá khít, hẹp van động mạch chủ khít (xem phần 7.2.2).
Tăng áp lực nội sọ.
Nguy cơ chảy máu nhiều trong phẫu thuật (ví dụ rau tiền đạo thể trung tâm bám mặt trước tử cung).
Chống chỉ định tương đối
Tiểu cầu 70 -100 x 109/L mà không kèm theo rối loạn đông máu
khác (8).
CHUẨN BỊ TRƯỚC TTS PHẪU THUẬT LẤY THAI
Khám bệnh nhân trước khi gây tê (khám tiền mê)
Các thông tin thu được phải được ghi nhận chi tiết vào phiếu khám tiền mê
Hỏi kỹ tiền sử nội khoa, sản khoa, ngoại khoa, gây mê, gây tê, dị ứng… và các thuốc đang dùng của sản phụ.
Khám toàn trạng sản phụ, chiều cao, cân nặng hiện tại và trước khi mang thai) các thông số sinh tồn, đặc biệt khám về hô hấp và tuần hoàn cùng tình trạng da vùng lưng, khả năng cúi cong lưng, cũng như có hay không dị dạng cột sống. Có hay không các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật. Đánh giá khả năng đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Đánh giá liệu sản phụ có nguy cơ đặt nội khí quản khó hay không.
Mô tả cho sản phụ biết về quá trình làm gây TTS để phẫu thuật lấy thai, những cảm giác mà sản phụ có thể trải qua, những tác dụng không mong muốn và tai biến có thể có (xem phần 8), cam kết để sản phụ yên tâm bằng việc đưa ra các giải pháp xử trí trong từng trường hợp.
Nếu sản phụ có bệnh lý phối hợp có nguy cơ bị nặng lên khi gây TTS, phẫu thuật lấy thai, phải gửi đi khám chuyên khoa tương ứng.
Yêu cầu thăm dò cận lâm sàng: Đối với sản phụ khỏe mạnh, không có tiền sử gì đặc biệt, các khuyến cáo của hội gây mê sản khoa Hoa Kỳ, Pháp… không yêu cầu xét nghiệm máu gì thêm ngoài các xét nghiệm khoa sản đã chỉ định (1, 6, 14). Hội GMHS Việt Nam khuyến cáo các sản phụ này phải có tối thiểu xét nghiệm công thức máu (đặc biệt lưu ý số lượng tiểu cầu), PT, aPTT và nhóm máu.
Những sản phụ có bệnh lí phối hợp cần được thăm dò cận lâm sàng sâu hơn tương ứng với bệnh lí có sẵn.
Sản phụ có nguy cơ chảy máu cao trong và sau phẫu thuật (rau tiền đạo trung tâm, rau cài răng lược, có tiền sử chảy máu sau phẫu thuật, bệnh lý máu không đông, đang dùng thuốc chống đông liều điều trị…), đặc biệt là những người có nhóm máu hiếm (AB), phải có kế hoạch dự trù truyền máu trước phẫu thuật.
Nhịn ăn, uống: Nếu là phẫu thuật lấy thai chủ động, dặn sản phụ có thể ăn đến trước khi phẫu thuật 6-8 giờ, uống sữa đến trước phẫu thuật 4 giờ và được uống trà không đường, nước lọc (tới 200ml) đến trước khi phẫu thuật 2 giờ (1, 6, 14). Sản phụ có nguy cơ đặt nội khí quản khó cần nhịn ăn và uống nghiêm ngặt hơn, tùy từng trường hợp cụ thể.
Trường hợp phẫu thuật cấp cứu mà trước đó chưa được khám tiền mê
Phải khám tiền mê cấp cứu đầy đủ nhất có thể (6), tối thiểu phải hoàn thành nội dung khám như mô tả trong mục 1.1 và 1.2 ở trên.
Chuẩn bị bệnh nhân trước khi lên phòng phẫu thuật
Giảm pH dịch dạ dày. Cho sản phụ uống ranitidin 300mg 1 giờ trước phẫu thuật (1, 6, 14). Lựa chọn khác là ranitidin 50mg tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc omeprazol 20mg uống. Nếu phẫu thuật cấp cứu có thể cho sản phụ uống Citrat Natri, có tác dụng làm tăng pH dịch dạ dày ngay lập tức trong vòng một giờ (6).
Làm đường truyền TM ngoại vi kim 18G, đảm bảo đường truyền này hoạt động tốt và ổn định. Hội GM sản khoa Hoa Kỳ khuyến cáo (1) truyền một lượng dịch tinh thể (ví dụ 1000ml nước muối sinh lý hoặc Ringer Fundine) trong vòng một giờ trước khi bắt đầu chọc TTS để dự phòng tụt huyết áp, nhưng không được trì hoãn TTS để truyền hết lượng dịch trên mới làm vì truyền dịch trước (preloading) hay đồng thời (coloading) với TTS có tác dụng như nhau. Với sản phụ có bệnh lý tim mạch, tiền sản giật nặng, không truyền dịch nhanh (xem 7.4.1 và 7.4.8 dưới đây).
Nếu sản phụ có nguy cơ cao chảy máu trong phẫu thuật, phải đặt thêm một caltheter 18-20G nữa, cố định để sẵn sàng sử dụng (xem 7.3.3 dưới đây).
Kháng sinh dự phòng: Phẫu thuật lấy thai chủ động, dùng nhóm cephalosporin thế hệ 1 liều duy nhất (ví dụ cefazolin 2g tiêm TM) dự phòng trước phẫu thuật. Các sản phụ có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ có streptococcus ở dịch âm đạo), hoặc vỡ ối sớm (> 4 giờ), cần dùng kháng sinh dự phòng phổ rộng, ví dụ ceftriaxon 2g tiêm TM. Nên dùng thuốc 30-60 phút trước khi rạch da, chứ không đợi sau khi cặp cuống rối như khuyến trước đây, mà không gây ảnh hưởng đến thai nhi (1, 6, 14).
Kiểm tra hồ sơ bệnh án, cam kết phẫu thuật, các kết quả xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng, nhịn ăn uống, thời điểm dừng thuốc chống đông (nếu có).
Yêu cầu về nguồn lực
Nhân lực: Có bác sĩ GMHS đã được đào tạo về gây TTS phẫu thuật lấy thai và có y tá phụ mê.
Phương tiện dụng cụ gây tê và thuốc tê.
Kim gây TTS: Tối ưu là kim nhỏ (25-27-29G), ưu tiên đầu kiểu bút chì hoặc trong bộ gây TTS sẵn dùng một lần.
Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, toan lỗ vô trùng…
Thuốc tê: Bupivacain là lựa chọn hàng đầu. Không được dùng loại 0,75% vì nguy cơ LAST cao (4). Lựa chọn khác là levobupivacain, ropivacain. Có thể phối hợp với thuốc họ morphin (morphin loại không có chất bảo quản để tiêm tủy sống, fentanyl, sufentanil). Không dùng lidocain để TTS phẫu thuật lấy thai (6, 14).
Phương tiện, thuốc cấp cứu và theo dõi
Phương tiện hồi sức: Nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút…
Thuốc hồi sức tuần hoàn: Dung dịch thinh thể (NaCl 0,9%, Ringer Fundin…) và dung dịch keo (ví dụ Gelofundin…). Các thuốc phenylephrin, ephedrin loại để tiêm TM, atropin sulphate, adrenalin…
Thuốc chống co giật: Họ barbituric, benzodiazepin, giãn cơ, Intralipidâ 20%...
Phương tiện theo dõi thường quy: Điện tim, huyết áp (ưu tiên loại đo huyết áp nhanh), bão hòa oxy, nhịp thở…
Quy trình thực hiện: Có quy trình gây TTS phẫu thuật lấy hai bằng văn bản.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH GTTS PHẪU THUẬT LẤY THAI
Đón sản phụ vào phòng phẫu thuật
Do y tá phụ mê tại phòng phẫu thuật thực hiện
Động viên sản phụ: Kiểm tra sản phụ theo bảng kiểm an toàn tại phòng phẫu thuật của cơ sở (bảng kiểm này được từng cơ sở xây dựng dựa trên bảng kiểm an toàn phụ thuộc mẫu của Tổ chức y tế thế giới ban hành) (18). (Tham khảo phụ lục 1). Kiểm tra xem sản phụ đã nhịn ăn, dừng thuốc chống đông, tắm trước phẫu thuật…?
Kiểm tra hồ sơ bệnh án xem đã đầy đủ về: Cam kết phẫu thuật, kết quả xét nghiệm tiểu cầu, đông máu, nhóm máu và các kết quả thăm dò cận lâm sàng khác, phiếu khám tiền mê, đã dùng kháng sinh dự phòng và thuốc làm tăng pH dạ dày chưa và thời điểm dùng, lượng dịch truyền TM đã truyền…
Lắp theo dõi điện tim, huyết áp, SpO2, ghi nhận chỉ số sinh tồn đầu tiên làm số liệu tham chiếu.
Tiếp tục truyền dịch: Hỏi bác sĩ GMHS, nếu không có chống chỉ định thì bắt đầu truyền dịch với tốc độ 1000 ml/giờ (khoảng 15-20 ml/kg/giờ).
Chuẩn bị sẵn phenylephrin 500mcg/10ml vào xi lanh điện, nối với đường truyền TM, nhưng chưa cho chạy thuốc. Chuẩn bị sẵn ống ephedrin 30 mg loại tiêm TM và atropin sulphate.
Tư thế bệnh nhân
Y tá phụ mê làm.
Tư thế nằm nghiêng: Ưu tiên nằm nghiêng trái để hạn chế tụt huyết áp. Có thể cần thêm một gối nhỏ và một người đứng trước hỗ trợ. Hai đầu gối sản phụ gập tối đa có thể, đầu gấp tối đa có thể, lưng sát mép bàn, mặt phẳng lưng vuông góc với mặt bàn. Ưu điểm của tư thế này là sản phụ dễ hợp tác hơn.
Tư thế ngồi cong lưng tôm: Cần một người đứng trước trợ giúp và một bục vững chắc để sản phụ tỳ chân. Có thể cần một gối cho sản phụ dùng hai tay ôm trước ngực. Ưu điểm của tư thế này là dễ chọc tủy sống hơn vì các khe đốt sống giãn tốt hơn, đặc biệt trong các trường hợp sản phụ béo phì hoặc tăng cân quá nhiều.
Trong khi người phụ đặt tư thế, bác sĩ gây GMHS thực hiện việc rửa tay, mặc áo, đi găng theo nguyên tắc vô trùng.
Lựa chọn tư thế tùy thuộc vào khả năng hợp tác của sản phụ và thói quen của bác sĩ GMHS.
Nếu tiên lượng việc chọc TTS sẽ khó khăn, dùng siêu âm xác định vị trí các khe đốt sống và đánh dấu hoặc dẫn đường (nếu có máy siêu âm và và biết sử dụng máy siêu âm). Trường hợp dùng siêu âm dẫn đường để chọc TTS, tuyệt đối không được để gel siêu âm tiếp xúc trực tiếp với da sản phụ vì nguy cơ sẽ theo kim vào khoang dưới nhện.
Sau khi đặt tư thế, người phụ dùng xà phòng betadin hoặc dung dịch chlorhexidin làm sạch vùng lưng sẽ chọc TTS, đợi khô (khoảng 3 phút, là thời gian bác sĩ gây mê hồi sức hoàn tất việc rửa tay mặc áo đi găng).
Thực hiện chọc TTS
Bác sĩ gây mê hồi sức làm
Chuẩn bị bàn trải toan vô trùng, trên đó có sẵn bộ gây TTS, panh sát trùng, dung dịch sát trùng, bơm tiêm 1ml, 5ml, kim lấy thuốc, toan lỗ.
Lựa chọn lựa chọn kim gây TTS: Chọn loại kim cỡ nhỏ nhất có sẵn. Ưu tiên sử dụng bộ TTS loại dùng một lần, cỡ 29, 27G hoặc tối thiểu là 25G, đầu kiểu Bút Chì.
Sát trùng da vùng định chọc TTS bằng dung dịch betadin 10% một lần nữa.
Trong khi chờ dung dịch sát trùng khô trên da, lấy sẵn thuốc bằng bơm tiêm loại 5ml gồm: Thuốc gây tê vùng, lựa chọn số 1 là bupivacain tỷ trọng cao 8-10 mg. Có thể rạch da 5-10 phút sau tiêm, tác dụng để phẫu thuật 1,5-2,5 giờ. Lựa chọn khác là levobupivacain: 8-10mg, tác dụng ngắn hơn một chút so với bupivacain (6,11,14). Lựa chọn khác nữa là ropivacain, tác dụng giảm đau yếu (kém bupivacain tới 40% và ngắn hơn), liều 15-20mg có tác dụng giảm đau để phẫu thuật trong khoảng 75-120 phút (6).
Không dùng lidocain để gây TTS (6,14).
Có thể thêm thuốc họ morphin: fentanyl 20-30mg hoặc sufentanil 2,5-5mcg nhằm rút ngắn thời gian chờ để rạch da và tăng chất lượng giảm đau của TTS, và morphin 100-150mcg nhằm kéo dài thời gian giảm đau sau phẫu thuật.
Trải và cố định toan lỗ vô trùng để lộ vùng chọc TTS. Chờ khô nếu dung dịch sát khuẩn chưa khô, phải dùng lau khô, tuyệt đối không để dung dịch này theo đầu kim vào khoang dưới nhện.
Chọc kim gây TTS khoang liên đốt L4-5, L3-4 hoặc L2-3. Không được chọc kim trên L2-3 vì có thể gây tổn thương tủy sống.
Kỹ thuật chọc kim: Ưu tiên chọc đường giữa. Trường hợp khó có thể chọc đường bên. Bác sĩ GMHS nên ngồi trên ghế làm thủ thuật khi chọc kim. Có thể gây tê ngoài da bằng dung dịch lidocain 1% hoặc không.
Chọc đường giữa: Dùng kim dẫn đường (có sẵn trong bộ gây TTS), chọc vị trí đường giữa, giữa hai gai sau đốt sống, hướng mũi kim hơi chếch lên đầu sản phụ và vuông góc với mặt phẳng lưng, sâu khoảng 2-3cm. Lấy kim TTS, luồn qua kim dẫn đường (kỹ thuật Sise, chọc kim xuyên kim), tiếp tục chọc kiêm đến khi cảm nhận mất sức cản khi kim xuyên qua màng cứng đẩy thêm khoảng 1-2mm thì dừng lại. Rút nòng kim, nước não tủy trong là tốt.
Nếu là kim TTS loại mũi vát thì phải xoay mặt vát song song với trục cột sống khi chọc để hạn chến cắt đứt các dây chằng gây đau lưng, thủng màn cứng lỗ lớn gây mất dịch não tuỷ gây đau đầu.
Chọc đường bên: Tương tự như trên, những điểm chọc cách đường giữa 1-2cm, rồi chọc hướng vào đường giữa, chứ không vuông góc với mặt phẳng lưng.
Trường hợp cảm nhận rất tốt là đầu kim TTS đã ở trong khoang dưới nhện, nhưng sau khi rút nòng kim mà không thấy nước não tủy chảy ra (hiện tượng “dry tab”, nghiên cứu của Karmakar, Hongkong, gặp ở 9,7% (15).
Kiên nhẫn đợi, có thể bảo sản phụ ho, hít sâu nín thở rồi rặn mạnh, hoặc gập cẳng chân vào ngực, cong lưng tối đa... làm tăng áp lực ở bụng, trong khi có thể xoay kim 90-180 độ.
Chọc lại nếu sau khi áp dụng các biện pháp trên vẫn không thấy dịch não tủy chảy ra.
Hội GMHS Việt Nam không khuyên tiêm thử liều test như một số tác giả đề nghị.
Kỹ thuật bơm thuốc: Lòng bàn tay của tay không thuận hướng về người tiêm, mu bàn tay tỳ chắc chắn vào lưng sản phụ, ngón trỏ và ngón cái giữ đốc kim. Tay thuận nhẹ nhàng lắp bơm tiêm 5ml đã chuẩn bị sẵn thuốc vào kim gây TTS, xoay cho khít nhưng không được làm thay đổi vị trí kim TTS.
Hút trước khi bơm thuốc: Nếu thấy nước não tủy chảy ra dễ dàng, thì bơm thuốc CHẬM (2-3ml trong khoảng 10-20 giây). Nếu hút không thấy nước não tủy ra dễ dàng, phải tháo bơm tiêm ra, xem có nước não tủy chảy không, nếu không lặp lại bước 3.4.5.5.
Sau khi bơm hết thuốc, hút lại khoảng 1ml NTT, nếu thấy dễ dàng, bơm NHANH (1ml trong khoảng 2-3 giây) tạo dòng xoáy trong khoang dưới nhện để thuốc dễ lan nhanh hơn. Sản phụ có nguy cơ cao không thực hiện bước bơm NHANH này. Nếu lúc này hút không ra NNT, có thể một phần thuốc tê đã bị bơm ra ngoài khoang dưới nhện, phải chuẩn bị phương án dự phòng cho tình huống TTS thất bại (phải gây mê). Nguyên nhân chủ yếu do kim TTS di lệch trước hoặc trong khi bơm thuốc.
Nếu kim TTS là loại đầu vát, xoay mặt vát kim hướng lên phía đầu sản phụ trước khi bơm thuốc.
Nhẹ nhàng rút kim TTS, băng vết chọc bằng băng Ergoâ hoặc Optiskinâ nhỏ.
Ngay sau khi bơm thuốc TTS
Nhẹ nhàng đặt sản phụ nằm nghiêng trái 15 độ, kiểm tra lại ngay theo dõi điện tim và SpO2, cài đặt đo huyết áp tự động 2 phút/lần. Nếu trước đó có dấu hiệu suy thai hoặc sản phụ có bệnh lý phối hợp kèm theo cần được thở ô xy qua kính mũi 2-3L/phút.
Tiếp tục truyền dịch nhanh tốc độ 1000ml/giờ trừ khi có chống chỉ định truyền dịch nhanh.
Bắt đầu cho bơm tiêm điện phenylephrin chạy với tốc độ 500mcg/giờ.
Trong khi đó tiến hành đặt sonde bàng quang (bắt buộc nếu chưa có xông bàng quang).
Áp dụng ngay các biện pháp làm ấm cho sản phụ trong phòng phẫu thuật. Đắp chăn ấm lên ngực, hai tay, hai chân và quanh đầu. Có thể kết hợp với máy sưởi ấm, …
Đánh giá và theo dõi sau khi tiêm thuốc
Theo dõi liên tục SpO2, điện tim, đo huyết áp tự động 2 phút/lần, cho sản phụ gối đầu, tư thế nằm ngang hơi nghiêng trái 15 độ. Theo dõi toàn trạng sản phụ và các triệu chứng cơ năng. Nếu sản phụ có cảm giác buồn nôn hoặc nôn, thường là đã có tụt huyết áp. Đôi khi sản phụ có run chân tay, triệu chứng này thường thoáng qua. Các triệu chứng nặng ngực, khó thở, tê tay, nói khó, lẫn lộn,… thường là dấu hiệu của phong bế tủy sống cao (xem phần 6.7 dưới đây), phải được xử trí tức thì.
Đánh giá tác dụng TTS: Đánh giá phong bế cảm giác da bằng gạc tẩm cồn 70-90 độ và kim đầu tù.
Khi phong bế da đạt đến mức T6 (dưới núm vú, trên mũi ức) là có thể rạch da được.
Nếu dùng thuốc gây tê tỷ trọng cao (hyperbaric) mà phong bế chưa đạt đến mức T6 và không có tụt huyết áp, quay bàn để đầu thấp 20 độ trong vài phút. Ngược lại, nếu phong bế trên T4 (trên núm vú), để đầu cao 20 độ.
Nếu phong bế da đến hõm ức, sản phụ thấy tê tay, thường kèm theo bức rức khó chịu, khó thở, nôn, huyết áp tụt, nhịp tim chậm,… là dấu hiệu của phong bế cao. Nếu thấy tê ngón út là phong bế đã lên đến ít nhất là T1-C7. Quay bàn tư thế đầu hơi cao, cho thở ô xy và sẵn sàng các biện pháp cấp cứu cho tình huống gây TTS toàn bộ (xem phần 5.l.8 dưới đây).
Sau khi lấy thai ra khỏi tử cung
Dùng thuốc co hồi tử cung: Cho thuốc sau khi đã cặp cuống rốn. Loại thuốc dùng tùy theo phác đồ sản khoa của cơ sở. Thuốc hay dùng nhất là oxytocin. Có thể tiêm chậm trực tiếp TM từng liều nhỏ (2 đơn vị/lần tiêm), phẫu thuật viên sẽ đánh giá trực tiếp trương lực co của cơ tử cung sau mỗi 2-3 phút để quyết định có tiêm nữa hay không. Sau đó duy trì truyền TM liên tục oxytocin 30-40 mili đơn vị/phút trong 6 giờ đầu hậu phẫu (pha 10-15 đơn vị trong 500ml nước muối sinh lí hoặc Glucose 5% truyền trong 6 giờ), nhằm hạn chế mất máu muộn và giảm tỉ lệ phải truyền máu (6).
Không khuyến cáo tiêm trực tiếp oxytocin cho sản phụ có bệnh lí tim mạch, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng, bệnh lý vạch vành.
Không khuyến cáo tiêm trực tiếp TM oxytocin liều > 2 đơn vị vì làm tăng nhịp tim, tụt huyết áp và khiến sản phụ có cảm giác khó chịu, nóng bừng mặt, nôn, buồn nôn…
Cũng có thể pha loãng 5 đơn vị oxytocin/100ml nước muối sinh lí truyền nhanh trong vòng 5-10 phút thay cho tiêm trực tiếp TM, sau đó duy trì truyền liên tục 10-15 đơn vị trong 6 giờ đầu hậu phẫu như trên.
Sản phụ có bệnh lý tăng huyết áp, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lý mạch vành, tiền sản giật nặng,… không được phép dùng methergin để co hồi tử cung.
Giảm tốc độ truyền dịch: Nếu không còn tụt huyết áp, giảm tốc độ truyền dịch như tốc độ truyền dịch thông thường sau phẫu thuật không biến chứng (2000ml/24 giờ) trừ khi có chỉ định khác.
Kết thúc cuộc phẫu thuật, chuyển sang phòng hồi tỉnh (PACU), theo dõi monitoring liên tục, đánh giá co hồi tử cung và chảy máu âm đạo 30 phút/lần, hồi phục cảm giác và vận động hai chân. Sau khi sản phụ có thể nhấc chân khỏi giường, không có dấu hiệu chảy máu sau phẫu thuật, các thông số sinh tồn bình thường, không đau vết mổ, không tụt nhiệt độ, thì có thể chuyển về bệnh phòng. Sản phụ có nguy cơ cao nên được theo dõi hậu phẫu tại phòng hồi sức tích cực.
Hậu phẫu phẫu thuật lấy thai
Giảm đau: Áp dụng cách tiếp cận giảm đau đa phương thức, hạn chế dùng thuốc họ morphin.
Paracetamol 1g x 4 lần truyền TM mỗi 6 giờ trong 12-24 giờ đầu sau đó chuyển thành đường uống. Không áp dụng với sản phụ bị hội chứng HELLP.
Kết hợp với các thuốc kháng viêm nonsteriod (NSAIDs) như diclofenac, ibuprofen, ketorolac. Có thể kết hợp với thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm proton để dự phòng loét hoặc chảy máu dạ dày do thuốc và stress.
Có thể kết hợp với gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block).
Nếu là gây tê tủy sống kết hợp với tê NMC, lưu catheter NMC để giảm đau sau phẫu thuật cho 12 giờ hậu phẫu đầu tiên.
Nếu sản phụ vẫn đau vết mổ mà các biện pháp giảm đau trên đây không đủ hiệu quả, kiểm tra xem có biến chứng phẫu thuật hay không (nhiễm trùng vết mổ, niêm phúc mạc,…) để xử lí nguyên nhân. Bên cạnh đó, có thể sử dụng chế phẩm họ morphin (ví dụ morphin tiêm dưới da 5-7mg x 2-3 lần/ngày. Tramadol 50-100mg uống x 2 lần/ngày…
Theo dõi các tác dụng không mong muốn, biến chứng của TTS, theo dõi các biến chứng hậu phẫu lấy thai: Đờ tử cung, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu vết mổ, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ, viêm nhiễm tầng sinh môn, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, huyết khối tĩnh mạch,… để có xử trí kịp thời.
Cho con bú mẹ ngay sau phẫu thuật, vận động sớm, ăn, uống sớm ngay 6 giờ sau phẫu thuật giúp sản phụ hồi phục nhanh, kích thích tiết sữa và rút ngắn thời gian nằm viện, áp dụng chăm sóc “tiếp xúc da kề da”.
Điều trị dự phòng huyết khối TM sau phẫu thuật lấy thai cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể khi sản phụ có yếu tố nguy cơ (béo phì, tiểu đường, có tiền sử huyết khối TM sau phẫu thuật…). Những sản phụ trước phẫu thuật phải dùng thuốc chống đông hoặc kháng tiểu cầu, cần hội chẩn với chuyên khoa liên quan và phẫu thuật viên để quyết định thời điểm và cách thức dùng lại thuốc (16).
TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
Trong cuộc phẫu thuật
Tụt huyết áp: Là biến chứng hay gặp nhất (tới 70%) của TTS, là nguyên nhân hàng đầu của tai biến nặng liên quan đến TTS khi phẫu thuật lấy thai nếu không được phát hiện và xử trí sớm, kịp thời. Tụt huyết áp còn làm giảm tuần hoàn thai nhi qua nhau thai, ảnh hưởng đến tiên lượng cả trẻ sơ sinh (8).
Dự phòng tụt huyết áp: Cách thứ nhất là truyền dịch trước phẫu thuật (preloading) với truyền 1000ml dung dịch tinh thể trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật. Không được trì hoãn việc gây TTS nếu chưa truyền hết lượng dịch này. Không áp dụng đối với sản phụ mắc bệnh tim mạch, hoặc có nguy cơ cao. Cách thứ hai là truyền đồng thời (co-loading) với truyền dịch với tốc độ 1000ml/giờ ngay khi TTS cho đến khi lấy thai ra. Không áp dụng đối với sản phụ mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ cao.
Chọc TTS ở mức thấp nhất có thể, không dùng thuốc quá liều khuyến cáo. tư thế sản phụ sau chọc TTS đóng vai trò quan trọng dự phòng tụt huyết áp. Ngay sau khi chọc TTS, đặt sản phụ nằm nghiêng trái 15 độ, đầu thẳng (6,8). Sau đó tùy theo mức phong bế của TTS, mức độ tụt huyết áp và mức độ cần thiết phải rạch da nhanh hay chậm, mà quyết định điều chỉnh tư thế bàn và đầu sản phụ (xem thêm phần 5.5.2.2 ở trên và phần 5.7 dưới đây).
Truyền TM liên tục phenylephrin bằng bơm tiêm điện tốc độ 500mcg/giờ ngay sau khi chọc TTS nếu nhịp tim > 80 lần/phút.
Xử trí tụt huyết áp: Tùy theo nhịp tim nhanh hay chậm khi tụt huyết áp, gọi là tụt huyết áp khi huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc thấp hơn 20% so với huyết áp tham chiếu (tiền sử, đo khi khám tiền mê, và đo khi vào phòng phẫu thuật).
Nếu tụt huyết áp và nhịp tim > 60-80 lần/phút: Tiêm trực tiếp TM phenylephrin 50-100mcg bổ sung tùy theo mức độ tụt. Có thể nhắc lại sau 3-5 phút.
Nếu tụt huyết áp kèm theo nhịp tim chậm < 60 lần/phút: Tiêm trực tiếp TM ephedrin 6-12mg (ống 30mg loại tiêm TM, pha thành 10ml, tiêm 2-4ml), tùy theo mức huyết áp tụt. Có thể tiêm nhắc lại sau 3-5 phút đến khi đạt được huyết áp mong muốn.
Sau khi đã tiêm liều bolus phenylephrin hoặc ephedrin mà huyết áp vẫn có xu hướng tụt, cần nhanh chóng đánh giá tổng thể mức độ mất máu, xem có biến chứng chảy máu tắc mạch do nước ối, TTS phong bế cao... hay không? Đồng thời xem xét dùng adrenalin sớm, truyền TM liên tục liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút và điều chỉnh liều theo đáp ứng huyết áp.
Nhịp tim chậm: Nếu nhịp tim chậm < 60 lần/phút mà không kèm theo tụt huyết áp, tiêm TM atropin sulphate 0,5mg, có thể tiêm nhắc lại 1-2 lần cho đến khi nhịp tim tăng trở lại. Nếu sau hai lần dùng mà nhịp tim vẫn có xu hướng giảm đi, có thể dùng ephedrin 6-12mg, đồng thời phải sẵn sàng dùng adrenalin nếu không có đáp ứng. Liều adrenalin 10, 20, 50 mcg tiêm bolus nếu mạch vẫn chậm, huyết áp vẫn tụt. Cách pha adrenalin lấy một ống 1ml hoà với dung dịch NaCl 0,9% thành 10ml, mỗi ml có 100mcg, lấy 1 ml dung dịch hoà thành 10ml, mỗi ml có 10 mcg.
Thở chậm, khó thở: Thường là triệu chứng phong bế cao của TTS mô tả ở phần 7 dưới đây
Mất tri giác: Nếu kèm theo co giật, phải nghĩ đến sản giật, biến chứng tắc mạch do nước ối (không đề cập trong phạm vi hướng dẫn này). Nếu không kèm theo co giật, nên nghĩ đến phong bế cao hoặc tê tủy sống toàn bộ.
Buồn nôn, nôn: Thường lại là triệu chứng cơ năng sớm nhất của tụt huyết áp, sau khi huyết áp tụt được xử trí đúng mức, sản phụ cũng sẽ hết nôn, buồn nôn. Trường hợp vẫn còn nôn, buồn nôn mà không do tụt huyết áp, có thể dùng thuốc chống nôn ví dụ ondansetron 4-8mg tiêm tĩnh mạch chậm.
Một số tác giả đề nghị dùng dexamethson 8mg hoặc ondansetron dự phòng nôn, buồn nôn sau khi tiêm thuốc tê tủy sống cho những sản phụ có tiền sử nôn buồn nôn trong các lần phẫu thuật trước.
Run chân tay: Có thể gặp sau tê tủy sống, nguyên nhân có thể là do tác dụng không mong muốn của thuốc gây tê vùng mà cơ chế chưa rõ ràng. Pethidin 20-40mg tiêm trực tiếp tĩnh mạch có thể làm hết triệu chứng này mà không ảnh hưởng đến mẹ hoặc thai.
Nếu Sản phụ có run chân tay, kèm theo rét run, cần kiểm tra xem có tụt huyết áp không, cũng như thận trọng theo dõi các dấu hiệu thần kinh khác báo hiệu sớm các biến chứng nặng hiếm gặp như tắc mạch do nước ối hoặc ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST).
Cũng cần kiểm tra nhiệt độ, nếu thấy có sốt, lập tức cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch nước ối, sau đó dùng kháng sinh phổ rộng ngay trong phẫu thuật và tiếp tục sau phẫu thuật cho đến khi có bằng chứng xác định hoặc loại trừ nhiễm trùng. Trong trường hợp này, phải hội chẩn với bác sĩ nhi sơ sinh để quyết định việc điều trị kháng sinh sớm cho trẻ sơ sinh.
Run cũng có khi chỉ đơn thuần là sản phụ bị lạnh, hiện tượng run cũng hay gặp ở phụ nữ sau khi sinh đẻ.
Tê tủy sống có phong bế cao: Gọi là phong bế cao nếu ức chế thần kinh cao trên T4 (núm vú). Không phát hiện và xử trí được phong bế cao là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất của biến chứng nặng liên quan đến gây tê trục thần kinh, có thể gây tử vong. Bên cạnh nghiên cứu SCORE, một nghiên cứu khác tại Mỹ trên 250 000 ca gây tê trục thần kinh sản khoa, biến chứng nặng do phong bế cao gặp ở 1/4336 ca.
Có thể gặp phong bế cao, nếu vị trí chọc tê tủy sống cao, liều thuốc gây tê vùng cao, loại thuốc tỉ trọng cao kèm theo tư thế đầu dốc. Triệu chứng cơ năng sớm thường là cảm giác nặng ngực khó thở. Trong phần lớn các trường hợp, động viên để sản phụ yên tâm, quay bàn cao 20 độ, đầu gối cao, đã có thể cải thiện triệu chứng. Trong khi đó, phải theo dõi liên tục xem ức chế thần kinh có lên cao nữa hay không. Nếu mất cảm giác da đến hõm ức (tương đương với T2), hoặc cơ lực của tay yếu hoặc tê đến ngón út ( tương đương ức chế T1-C7), cần sẵn sàng cho cấp cứu tê tủy sống toàn bộ.
Tê tủy sống toàn bộ: Điều tra tại anh từ 2011-2014 trên 2 350 000 phụ nữ mang thai, có 66 ca ngừng tim. Trong đó 1/4 do biến chứng của Gây mê gây tê. Trong số này, 10/17 ca do tê tủy sống toàn bộ. “Tê tủy sống toàn bộ” là thuật ngữ chỉ tình trạng toàn bộ tủy sống, trên cả thân não, bị gây tê. Hậu quả là toàn bộ hệ thống thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hô hấp tuần hoàn nghiêm trọng, bệnh nhân mất ý thức và nguy cơ tử vong cao.
Nếu sản phụ bắt đầu nói khó, suy hô hấp, huyết áp tụt, phải tiến hành đặt nội khí quản ngay, thông khí nhân tạo với oxy 100%, đồng thời dùng adrenalin bolus 50 – 100mcg, sau đó dùng qua bơm tiêm điện liều khởi đầu 0,1mcg/kg/phút và tăng lên theo đáp ứng hồi phục huyết áp. Có thể kết hợp với noradrenalin làm co mạch ngoại vi. Sẵn sàng cho cấp cứu ngừng tuần hoàn.
Thường xảy ra khi tiêm nhầm liều gây tê ngoài màng cứng và khoang dưới nhện mà không biết. Gây tê tủy sống với liều thuốc đã khuyến cáo, tai biến này ít gặp.
Phản ứng phản vệ: Ít gặp với thuốc tê vùng đã gợi ý trên. Xử trí theo quy trình xử trí sốc phản vệ đã ban hành.
Ngộ độc toàn thân với thuốc tê vùng (LAST): Ít gặp với liều thuốc gây tê tủy sống. Xử trí theo quy trình xử trí ngộ độc toàn thân thuốc tê vùng.
Gây tê tủy sống thất bại: Chuyển sang gây mê phẫu thuật lấy thai. Hội gây mê hồi sức Việt Nam không khuyến cáo chọc lại tê tủy sống sau khi đã gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai thất bại.
Ngay sau phẫu thuật
Thở chậm: Thường cho tác dụng ức chế hô hấp của thuốc họ morphin khi tiêm vào khoang dưới nhện. Cần loại trừ tình trạng sốc mất máu, tụt huyết áp... sau phẫu thuật. Nếu không do nguyên nhân sốc, gặp thở chậm kéo dài có thể dùng thuốc đối kháng họ morphin (như naxolon 0,4-0,8 mg tiêm tĩnh mạch), sau dùng thuốc, nhịp thở sản phụ sẽ nhanh chóng tăng trở lại sau 5 đến 10 phút.
Đau đầu: Thường kèm theo đau vai gáy, tăng lên khi ngồi dậy hoặc đứng, giảm đáng kể hoặc không đau khi nằm ngang. Có thể kèm theo đau quanh hốc mắt, hoặc hoa mắt. Tỷ lệ gặp sau gây tê NMC và TTS khoảng 1,5-11,2%. Tỷ lệ này tăng lên tỷ lệ thuận với cỡ kim chọc tê tủy sống. Đa số những đau đầu này có thể tự khỏi sau 7 đến 10 ngày mà không cần điều trị gì. Xử trí từng bước theo trình tự ưu tiên sau: Uống nhiều nước, 1,5-3L/ngày, có thể truyền tĩnh mạch bổ sung nếu không uống nước đủ nhiều (không áp dụng với sản phụ có nguy cơ cao). Kết hợp với dùng các thuốc giảm đau, chống viêm (ví dụ paracetamol truyền TM 1g x 4 lần/ ngày + diclofenac 75mg truyền TM x 2 lần/ ngày). Kết hợp với vật lý liệu pháp, chườm ấm vùng vai gáy, nằm đầu ngang, không dùng gối hoặc gối thấp, hạn chế ngồi dậy. Nếu muốn ngồi phải tránh ngồi/đứng đột ngột cũng có thể cho sản phụ uống cà phê hoặc dùng thêm caphein (dễ gây mất ngủ). Nếu triệu chứng đau đầu giảm, sản phụ có thể ngồi dậy được, thì tiếp tục điều trị như trên trong vòng 48 đến 72 giờ giờ, có thể bổ sung thêm morphin 5-7mg dưới da 2-3 lần/ ngày nếu cần. Nếu sau khi điều trị như trên 24 giờ, đau đầu không giảm, tiến hành vá màng cứng bằng máu tự thân “blood patch”, thường làm sau khi điều trị đau đầu bằng thuốc và các biện pháp khác trong vòng 24 giờ mà không có hiệu quả. Phải thực hiện ở phòng phẫu thuật, yêu cầu tuyệt đối vô trùng như cuộc phẫu thuật. Chuẩn bị bệnh nhân giống như chuẩn bị cho gây tê ngoài màng cứng. Dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật ceftriaxon 2g truyền TM/30 phút liều duy nhất. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc ngồi cong lưng, làm sạch da vùng định chọc NMC, sát trùng da, trải toan lỗ vô trùng như gây tê NMC. Trước khi chọc NMC, một người phụ đội mũ khẩu trang, rửa tay, mặc áo đi găng vô trùng, đặt một catheter TM cỡ 18-20G ở vị trí có thể hút máu được dễ dàng (ví dụ khuỷu tay) để chờ. Người làm “Blood Path” chọc kim Tuohy như gây tê NMC, vị trí chọc Kim ở khoang liên đốt sống ngay trên hoặc ngay dưới chỗ đã chọc TTS cũ. Dùng kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC (tham khảo quy trình gây tê NMC). Sau khi kim Tuohy đã ở khoang NMC, người phụ bằng kỹ thuật vô trùng, hút 20 ml máu từ TM bệnh nhân đưa trực tiếp cho người làm chính. Tiêm chậm từng 5ml một đến khi hết 20 ml máu TM qua kim Tuohy vào khoang NMC, vừa tiêm hỏi bệnh nhân về cảm nhận ở hai chân. Nếu bệnh nhân kêu đau ở chân hoặc có cảm giác căng tức vùng lưng thì ngừng tiêm, dù chưa hết 20 ml máu trên (8). Sau tiêm, rút kim Tuohy, đặt bệnh nhân ở tư thế bình thường, theo dõi nhiệt độ, các thông số sinh tồn và các triệu chứng thần kinh ở hai chân nếu có. Nếu “blood patch” có đáp ứng tốt, sản phụ sẽ dường như thấy đỡ đau đầu ngay sau thủ thuật và hết dần, có thể đi lại được sau vài giờ. Tai biến của “blood patch” là nhiễm trùng khoang NMC, nhiễm trùng huyết hoặc chèn ép thần kinh chi dưới do máu tụ NMC.
Bí tiểu: Tác dụng không mong muốn của TTS nhất là khi dùng kèm với thuốc họ morphin. Cũng có khi là triệu chứng của chuyển dạ kéo dài (các dây thần kinh của đám rối cùng lưng bị chèn ép và căng giãn) (8), tổn thương tầng sinh môn, bộ phận sinh dục ngoài, nhiễm trùng vùng tầng sinh môn, hoặc là triệu chứng của biến chứng thần kinh sau TTS. Cần khám sản khoa loại trừ những nguyên nhân thực thể tại chỗ để có xử trí thích hợp đặt sonde bàng quang tạm thời, nếu không do nguyên nhân thực thể bí đái do TTS thường hết sau 24 giờ.
Ngứa: Rất hay gặp, được cho là tác dụng không mong muốn của thuốc họ morphin sau khi tiêm vào khoang dưới nhện. Có thể dùng các thuốc kháng histamin (ví dụ loratadin 10mg uống 1 lần/ngày). Cũng có tác giả đề nghị dùng naloxon 0,4-0,8mg tiêm TM (8). Tác dụng không mong muốn này thường hết sau 48-72 giờ.
Rối loạn vận động cảm giác hai chân do tổn thương rễ thần kinh: Có thể gặp yếu một chân hoặc tê bì hay đau một vùng chi... Các triệu chứng thường liên quan đến một vùng chi phối của một dây thần kinh nhất định và thường không có hội chứng nhiễm trùng kèm theo. Cần mời hội chẩn chuyên khoa thần kinh, loại trừ nhiễm trùng hoặc áp-xe khoang NMC, để có giải pháp điều trị thích hợp.
Máu tụ NMC: Rất ít gặp với gây tê NMC (0,6-100 000), và còn ít gặp hơn nữa với TTS (8). Thường có triệu chứng thần kinh ở cả hai chân (mức độ có thể khác nhau), có thể có hội chứng tăng viêm nhẹ nhưng không có hội chứng nhiễm trùng kèm theo. Chụp cộng hưởng từ vùng cột sống lưng có thể xác định hoặc loại trừ chẩn đoán. Phẫu thuật viên thần kinh sẽ quyết định có phải phẫu thuật lấy máu tụ NMC hay không.
Viêm màng não hoặc áp xe khoang NMC: Rất ít gặp( 0,2-1,3/10000) (8). Triệu chứng thần kinh ở cả hai chân nhưng kèm theo đau vùng thắt lưng và hội chứng nhiễm trùng toàn thân, có thể có dấu hiệu nhiễm trùng da vùng lưng. Chụp cộng hưởng từ vùng sống thắt lưng có thể xác định chẩn đoán. Hội chứng nội-ngoại thần kinh để có thể xử trí thích hợp.
Đau lưng: Là triệu chứng sản phụ hay gặp sau khi mang thai, sinh đẻ, do rất nhiều nguyên nhân như thay đổi chuyển hóa canxi, thay đổi độ cong sinh lí cột sống khi mang thai… Các nghiên cứu cho đến nay chưa khẳng định được mối liên quan giữa TTS không có biến chứng với đau lưng kéo dài trên sản phụ phẫu thuật lấy thai (8).
TTS PHẪU THUẬT LẤY THAI Ở NHỮNG SẢN PHỤ CÓ TÌNH TRẠNG ĐẶC BIỆT
Hội chẩn đa chuyên khoa, cân nhắc kỹ nguồn lực của cơ sở (nhân lực, trang thiết bị, thuốc cấp cứu, sản phẩm truyền máu, hồi sức tích cực, can thiệp mạch cầm máu, phương tiện vận chuyển…) để quyết định truyền sản phụ lên tuyến trên hay giữ lại điều trị.
Tổ chức y tế thế giới (WHO), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hội tim mạch Châu Âu (EHA) phân loại các bệnh lý dưới đây có nguy cơ cao nhất với với mẹ và con khi mang thai và sinh con.
Các bệnh lý tim mạch bẩm sinh và di truyền bao gồm: Hội chứng Fontant trước khi được điều trị, các trường hợp tăng áp lực ĐM phổi nặng, bệnh tim bẩm sinh có tím, có loạn nhịp nặng hoặc có biến chứng suy tim hay phải điều trị thuốc chống đông, giãn động mạch chủ nặng (> 40-50mm)
Các bệnh lý van tim: Hẹp van ĐM chủ nặng (chênh áp qua van > 40mmHg), hẹp khít van hai lá (NYHA II-IV ), hở van ĐM chủ hoặc van hai lá nặng (NYHA III-IV), suy tim với EF < 40% hoặc tăng áp lực ĐM phổi > 75mmHg. Sản phụ có thay van tim cơ học.
Các bệnh lý tim mạch mắc phải bao gồm: Các bệnh lý cơ tim trước sinh gây suy chức năng co bóp thất trái hoặc các suy tim trái nặng EF < 30% (NYHA III-IV).
Các sản phụ trong tình trạng tiền sản giật nặng, sản giật, hội chứng HELLP. Bên cạnh thai nhi thường chậm phát triển, những sản phụ này có nguy cơ cao trước, trong và sau khi phẫu thuật lấy thai như co giật, rau bong non, chảy máu trong và sau phẫu thuật, xuất huyết não, tổn thương thận cấp (5, 10).
Những sản phụ có bệnh lý nói trên có nguy cơ đặc biệt cao nếu mang thai đôi hoặc có các biến chứng khi mang thai như tiền sản giật hay huyết khối tĩnh mạch… (5, 7, 10).
Nguyên tắc chung về gây mê hồi sức phải thực hiện
Khám đánh giá về mặt gây mê hồi sức trước sinh bắt buộc phải bao gồm đánh giá toàn diện chức năng tim mạch do bác sĩ chuyên khoa thực hiện. Sản phụ bị tiền sản giật phải đánh giá mức độ nặng của bệnh, có hay không hội chứng HELLP kèm theo, mức độ rối loạn đông máu, chức năng gan, thận, số lượng tiểu cầu, khả năng đặt nội khí quản khó…(5).
Theo dõi: Bên cạnh việc theo dõi thường quy về sản khoa, bắt buộc phải có monitoring theo dõi mẹ liên tục về điện tim, SpO2, huyết áp động mạch xâm nhập để kịp thời phát hiện loạn nhịp, tụt huyết áp hay thiếu oxy. Sẵn sàng ghi điện tim bất cứ khi nào nghi ngờ có thiếu máu cơ tim.
Trước khi gây TTS, đặt 2 đường truyền TM kim 18G, một để truyền dịch, một để dự phòng. Đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp liên tục và dễ dàng lấy máu làm khí máu cũng như xét nghiệm máu thường xuyên. Trường hợp huyết động không ổn định, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và có đường dùng thuốc vận mạch khi cần (5,7).
Nếu không phải tình trạng tối cấp cứu. Ưu tiên hàng đầu là ổn định huyết động, tránh tụt huyết áp cũng như tăng huyết áp.
Sẵn sàng máy khử rung tim và bộ tạo nhịp tim ngoài lồng ngực. Các phương tiện và thuốc cấp cứu ngừng tuần hoàn, đặt nội khí quản phải sẵn sàng kh cần sử dụng.
Chuẩn bị sẵn sàng bơm tiêm phenylephrin 500mcg/10ml và ephedrin loại tiêm tĩnh mạch 30mg, pha sẵn thành 10ml, mỗi ml chứa 3mg ephedrin. Tùy tình trạng bệnh lý tim mạch của sản phụ mà chuẩn bị thêm các thuốc vận mạch, trợ tim… và các bơm tiêm điện đảm bảo hoạt động tốt. Sản phụ bị tiền sản giật nặng phải chuẩn bị sẵn sàng các thuốc chống co giật, magie sulphate (MgSO4), benzodiazepin, propofol…
Sản phụ bị tiền sản giật nặng cần được dùng magie sulphate trước phẫu thuật, duy trì liên tục trong phẫu thuật và tiếp tục sau phẫu thuật để dự phòng co giật.
Thảo luận kỹ với bác sĩ sản trước khi dùng các thuốc co hồi tử cung. oxytocin vẫn là lựa chọn đầu tay, nhưng không được phép tiêm trực tiếp TM mà phải truyền với nồng độ pha loãng và liều thấp nhất có thể. Methergin là thuốc co hồi tử cung mạnh được ưa dùng khi chảy máu, nhưng là chống chỉ định đối với những sản phụ bị tiền sản giật nặng, bệnh nhân tim mạch đặc biệt là bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, tăng áp lực ĐM phổi.
Dùng filter lọc khí tại các đường truyền tĩnh mạnh đối với sản phụ có bệnh lý shunt (nối tắt) phải-trái để tránh gây tắc mạch do khí. Kháng sinh dự phòng thông thường như các phẫu thuật lấy khai thác. Nếu sản phụ không có dấu hiệu nhiễm trùng, không có khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc (7).
Gây TTS để phẫu thuật lấy thai cho sản phụ có nguy cơ cao
Áp dụng gây TTS kết hợp gây tê ngoài màng cứng (CSE) nếu sản phụ chưa có sẵn catheter NMC. Nếu sản phụ đã có gây tê NMC thì dùng catheter NMC để gây tê phẫu thuật lấy thai.
Phần lớn các sản phụ có nguy cơ cao, trừ các trường hợp chống chỉ định, đều có thể thực hiện gây tê CSE để phẫu thuật lấy thai với điều kiện phải được theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (5,7).
Yêu cầu phải có bộ gây tê CSE. Không được truyền dịch nhanh trước khi TTS (< 40ml/giờ).
Nối sẵn bơm tiêm điện phenylephrin 500mcg/10ml vào đường truyền TM, nhưng chưa cho chạy thuốc.
Chọc kim Tuohy 18G gây tê ngoài màng cứng (NMC) khoang liên đốt sống L2-3, L3-4 hoặc L4-5. Dùng kỹ thuật “mất sức cản” để xác định khoang NMC (tham khảo quy trình gây tê NMC giảm đau khi chuyển dạ).
Sau khi đầu kim Tuohy vào khoang NMC, phải đảm bảo kim này không bị thay đổi vị trí (không bị rút ra hay đẩy vào). Dùng kim tủy sống 29G có sẵn trong bộ, luồn qua kim Tuohy, chọc thủng màng cứng vào khoang dưới nhện, rút nòng kim, thấy nước não tủy chảy ra là được.
Trước khi tiêm thuốc vào khoang dưới nhện, bật bơm tiêm điện phenylephrin liều 500mcg/ giờ truyền TM. Sau đó tiêm 4-5mg bupivacain 0,5% loại đẳng trọng + 20-25mcg fentanyl. Có thể kết hợp với morphin 100mcg loại dùng riêng để tiêm tủy sống nhằm tăng chất lượng giảm đau sau phẫu thuật (7). Sau tiêm thuốc, rút bỏ kim gây TTS, để lại kim Tuohy (ghi nhớ, không được để kim này thay đổi vị trí).
Luồn catheter NMC vào sao cho phần catheter nằm trong khoang NMC khoảng 3-5cm (tham khảo quy trình gây tê NMC giảm đau khi chuyển dạ, phần kỹ thuật luồn catheter). Tiêm từng liều nhỏ thuốc gây tê vùng cách nhau 3-5 phút cho đến khi có phong bế da đến ngang T6 (dưới núm vú). Thuốc thường dùng là lidocain 2% (loại không có adrenalin), 3-5ml (7).
Nếu cuộc phẫu thuật kéo dài > 1 giờ, tiêm bổ sung vào catheter NMC lidocain 2% 5ml.
Trong khi chờ đợi tác dụng của gây tê, tiến hành truyền dịch tinh thể (muối đẳng trương, hoặc các dung dịch tinh thể cân bằng, ví dụ Ringerfundin…) tốc độ chậm hơn so với truyền dịch khi gây TTS ở sản phụ không có nguy cơ 200-250 ml/giờ, đồng thời theo dõi đáp ứng trên huyết áp động mạch xâm lấn. Với sản phụ có tiền sản giật nặng truyền dịch chậm hơn nữa, không quá 80-100ml/giờ kể cả khi truyền oxytocin hay magie sulphate, tổng lượng dịch truyền không nên quá 500ml (5).
Ngay khi huyết áp có xu hướng tụt, nếu nhịp tim > 60 lần/phút, có thể tiêm các liều bolus phenylephrin 25-50mcg bổ sung đến khi đạt được huyết áp mong muốn. Nếu huyết áp tụt kèm theo nhịp tim < 60 lần/phút, tiêm TM ephedrin 6-9mg bolus và nhắc lại đến khi đạt được huyết áp mong muốn.
Nếu sau khi đã dùng 2-3 liều bolus như trên mà huyết áp vẫn không cải thiện, bắt đầu sớm thuốc vận mạch, thường dùng adrenalin liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút qua bơm tiêm điện, đồng thời đánh giá nhanh để loại trừ các nguyên nhân gây tụt huyết áp khác (chảy máu, suy tim, tắc mạch ối…) để có xử trí tương ứng.
Sau phẫu thuật lấy thai, để lại catheter NMC để giảm đau sau phẫu thuật trong 12 giờ tiếp theo, sau đó rút catheter NMC. Thuốc giảm đau NMC sau phẫu thuật có thể dùng bupivacain 0,1%, hoặc ropivacain 0,1% pha thêm fentanyl 2mcg/ml bơm liên tục qua bơm tiêm điện tốc độ 4-8ml/giờ. Nếu sản phụ có dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu, việc rút catheter NMC phải tuân theo hướng dẫn ở phần 7.7 dưới đây.
Sản phụ có nguy cơ cao sau phẫu thuật lấy thai, nên được theo dõi hậu phẫu tại phòng hồi sức tích cực, phải được giảm đau thật tốt, đồng thời phải được bác sĩ chuyên khoa liên quan thăm khám thường xuyên.
Sản phụ đang phải dùng thuốc chống đông, kháng tiểu cầu: Phải hội chẩn chuyên khoa liên quan, sản khoa và GMHS.
Để giảm thiểu tai biến chảy máu trong và sau TTS, trong và sau phẫu thuật lấy thai, phải tuân thủ khoảng thời gian từ khi dùng liều chống đông cuối cùng, đến khi có thể bắt đầu thủ thuật, hoặc đến khi có thể rút catheter NMC, khoảng thời này phụ thuộc loại thuốc chống đông, đường dùng, liều dùng mỗi lần và tổng liều/24 giờ, với mặc định rằng sản phụ không có chống chỉ định khác, không có suy thận và cân nặng > 40kg
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia:
An Updated Report by American Society of Anesthsio/otistg Task Force on
Obstereic Anesthesia and the Society for obstetric Anestheisa and Perinatology.
2016.
3. Local anesthetic systemic toxicity, Lisa Warren, MDr Aimee
Pak, MD, UpToDate.com 7.2017.
4. Anesthesia for the patient with preeclampsia, Joy Hawkins,
MD, Emily McQuaid-Hanson, MD, ƯP Todate.com 4. 201 7.
5. Anesthesia for cesarean delivery Heather Nixon, | D, Lisa
Leffert, MD. UpToDate.com 6.2019.
6. Anesthesia for labor and delivery in high-risk heart
isease: General considerations Katherine W Arendt, ,D. UpToDate.com, 6.2019.
7. Adverse effects of neuraxial analgesia and nesthesia for
obstetrics, Gilbert J Grant, MD,
8. UpToDate.com 6. 2019.
9. Gây tê tuỷ sống phẫu thuật lấy thai trên sản phụ không có
bệnh kèm theo. Bộ Y tế Việt Nam.
10. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Up
ToDate.com 5. 201 7.
11. Spinal anesthesia: Technique. Alexander M DeLeon. MD.
Cvnthia A Wong, MD. UnToDate 6. 2019.
12. Management of placenta previa, Charles J Lockwood, MD,
MHCM, Karen Russo-Stieglitz, MD. UpToDate 3.2017.
13. Preeclampsia: Management and prognosis. Errol R Norwítz,
MD, PhD, MBA, John T Repke, MD. UpToDate.com 2017.
14. MAPAR, Cẩm nang thực hành gây mê hồi sức của bệnh viện đại
học Y Bicêtre, 78 rue de General Leclerc , Pháp, phiên bản năm 2019, trang:
321, 324, 336, 453, 437.
15. Dry Tap during Spinal Punture: Is it a Myth or a Reality?
M.K. Karmakar, Hong Kong. RA ASIA, Hanoi 6.2019.
16. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology
Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum
Women Receiving Thromboprophylaxis of Higher Dose Anticoagulants. Leffert, Lisa
MD; Anesthesia & Analgesia: March 2018 Volume 126 Issue 3 p 928944.
17. AAGBI guidelines for LAST. https://studylib. net/doc/1
340509 2/1 -AAGBI-safetyguideline-management-of-severe-IocaI-anaes...
18. WHO Surgical Safety Checkcklist.
19. Thông tư 51/2017/TT - BYT năm 2017 hướng dẫn chẩn đoán và
xử trí sốc phản vệ.
20. Quy trình xử trí sốc phản vệ. Áp dụng tại Bệnh viện Việt
Pháp Hà Nội 6.2019.
GÂY TÊ TỦY SỐNG PHẪU THUẬT LẤY THAI VIỆT NAM NĂM 2019