CAPNOGRAPHY TRONG GÂY MÊ Ở NGƯỜI LỚN

BSCKI Nguyễn Sỹ Linh - PGS.TS Nguyễn Văn Minh

GIỚI THIỆU

Kể từ khi Luft giới thiệu thiết bị đo và ghi CO2 vào năm 1943, thiết bị đo EtCO2 phát triển trở thành một phần thiết yếu của các phương tiện tiêu chuẩn theo dõi gây mê. 

Theo dõi EtCO2 cùng với SpO2 phòng ngừa được đa số các biến chứng liên quan cung cấp O2. 

Thuật ngữ capnography dùng để đề cập đến phép đo không xâm lấn áp suất riêng phần của CO2 trong thì thở ra và phép ghi đường biểu diễn nồng độ CO2 theo thời gian dưới dạng sóng hoặc biểu đồ. 

EtCO2 (End-Tidal- CO2) là áp lực hay nồng độ CO2 cuối thì thở ra của bệnh nhân. Capnography đồng nghĩa với việc an toàn của bệnh nhân trong gây mê, an thần và lợi ích trong CPR. Mục tiêu của các bác sĩ gây mê là ngăn ngừa tình trạng thiếu O2, và capnography giúp chẩn đoán các trường hợp có thể dẫn đến thiếu oxy nếu không được điều trị. 

Hiệp hội gây mê Mỹ (ASA) và hiệp hội gây mê Anh và Ireland (AAGBI) yêu cầu phải có capnography để theo dõi bệnh nhân an thần từ trung bình đến nặng. Ngoài ra hiệp hội Tim mạch Hoa kì (AHA) khuyến cáo sử dụng capnography để đánh giá hiệu quả của ép tim ngoài lồng ngực. 

Với những ưu điểm của mình, capnography ngày nay mở rộng ra ngoài phòng phẫu thuật đến phòng cấp cứu, phòng nội soi, chẩn đoán hình ảnh, thậm chí đến cấp cứu tại chỗ ban đầu. Không chỉ sử dụng cho bệnh nhân đặt NKQ mà ngày nay nó còn được sử dụng cho những bệnh nhân tự thở, không đặt nội khí quản (NKQ). Thậm chí trong một số trường hợp như động kinh thì capnography là phương tiện theo dõi duy nhất chính xác, đáng tin cậy vì không bị nhiễu bởi rung cơ. 

Capnography có nhiều ứng dụng phong phú như vậy, nhưng trong khuôn khổ bài viết này chúng tôi chỉ tập trung vào theo dõi EtCO2 ở bệnh nhân người lớn, đặt NKQ, thở máy. Những ứng dụng khác và ứng dụng cho trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ sẽ được đề cập trong một bài viết khác. 

THÁN ĐỒ BÌNH THƯỜNG

Biểu đồ CO2 bình thường gồm 4 pha và 2 góc alpha và beta 

- Pha I: Nằm trên đường cơ bản (base line), phản ánh khoảng chết giải phẫu, thường không có khí CO2.

- Pha II: Đoạn dốc đứng, là khí trộn giữa khoảng chết giải phẫu và phế nang.

- Pha III: Thường có dạng cao nguyên, là khí phế nang. Điểm cuối của pha III thường là điểm kết thúc thì thở ra và mẫu khí lấy ở điểm này gọi là EtCO2. 

- Pha 0: Đoạn đi xuống, bắt đầu thì thở vào. 

- Pha IV: Thường vắng mặt ở bệnh nhân bình thường. Tuy nhiên một số bệnh nhân như béo phì, mang thai có thể có pha IV.  Pha IV được giải thích như sau: 

Ở bệnh nhân béo phì hoặc có thai, độ giãn nở của lồng ngực bị giảm. 

Các phế nang chậm (có tốc độ làm rỗng chậm) có dòng khí đồng đều hơn trên suốt thán đồ.

Các phế nang nhanh (có tốc độ làm rỗng nhanh) ban đầu làm rỗng nhanh sau đó chậm lại. Hầu hết khí được thải ra trong giây đầu tiên. Cuối kì thở ra chỉ còn một ít khí nên CO2 tăng mạnh.

Kết quả kết hợp của hai mẫu này tạo ra pha IV

- Góc Alpha: Nằm giữa pha I và II, phản ảnh tưới máu, thông khí 

- Góc Beta: Nằm giữa pha III và 0. 

- Giá trị bình thường của EtCO2: 35-45mmHg.

THEO DÕI THÁN ĐỒ

Cung lượng tim và EtCO2 

Tăng cung lượng tim và tăng lưu lượng máu phổi dẫn đến tưới máu phế nang tốt hơn và làm tăng EtCO2. Trong điều kiện thông khí bình thường EtCO2 có thể xem như monitoring theo dõi lưu lượng máu phổi.
Chúng ta có thể ứng dụng khi theo dõi gây mê. Nếu EtCO2 thấp xuống bất thường thì có thể bệnh nhân hạ huyết áp. Nếu kết hợp với SpO2 giảm hoặc không đo được thì bệnh nhân hạ huyết áp nặng. Trong hồi sức trong mổ dựa vào hai thông số này có thể đoán được xu hướng lên xuống của huyết áp.

Xác định vị trí ống Nội khí quản

Vị trí ống NKQ khi đặt NKQ có thể được xem xét nhưng không thể xác định chắc chắn bằng các phương pháp: 

• Nghe âm phổi hai bên
• Di động thành ngực 2 bên theo nhịp thở
• Không nghe âm phổi đồng thời nghe âm của dạ dày/ thượng vị
• Hơi mờ trong ống nội khí quản
• Sờ thấy ống/cuff ở cổ hoặc khuyết tĩnh mạch cảnh
• Bệnh nhân không tím

Thán đồ là phương pháp xác định chắc chắn ống NKQ đã được đặt đúng vị trí.

Hình ảnh thán đồ khi đặt ống vào thực quản

a. Không có khí CO2

b. Sự hiện diện của CO2 trong dạ dày có thể thay đổi đường cơ bản

c. Đôi khi khí được đẩy xuống dạ dày trong quá trình thông khí dẫn đến xuất hiện một vài sóng như hình dưới đây

d. Đồ uống có ga có thể làm xuất hiện nhiều sóng. Tuy nhiên hình dạng cảnh báo không đặt được nội khí quản

Các bất thường dạng sóng của biểu đồ 

Không có sóng 

• Ống NKQ không đúng vị trí
• Ngừng tuần hoàn/hô hấp
• Test ngưng thở ở bệnh nhân chết não
• Tắc nghẽn đường lấy mẫu
  

Bất thường pha I

Pha I không nằm trên đường cơ bản

• Vôi soda bão hoà, giảm khả năng hấp thu CO2
  

  Xu hướng cao dần của đường cơ bản

  
• Bất thường van thở vào
  Dẫn đến sự kéo dài của pha 0 và bình nguyên phế nang
  

Bất thường pha II

Kéo dài hoặc nghiêng đường đi lên pha II xảy ra khi có sự tắc nghẽn dòng khí thở ra. 

• Đường lên kéo dài, góc Alpha mở rộng
• Tắc nghẽn đường thông khí

Nguyên nhân

Do bệnh nhân 

• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• Giãn phế quản
• Co thắt phế quản
• Hen

Do đường dẫn khí

• Gập ống NKQ
• Gập dây máy thở
• Tắc nghẽn đường lấy mẫu
• Rò rỉ khí

Bất thường pha III

Thấp bất thường

• Tăng thông khí
  Tăng thông khí làm EtCO2 giảm dần
  
  
• Hạ huyết áp
• Giảm cung lượng tim cấp
• Thuyên tắc phổi
• Tắc mạch khí CO2
  Theo dõi EtCO2 là cần thiết trong quá trình phẫu thuật nội soi ổ bụng. Nó có thể giúp phát hiện sớm thuyên tắc mạch CO2. Ngoài ra CO2 cũng có thể tăng lên do sự hấp thu từ khoang bụng. Sự tăng CO2 thoáng qua có thể là dấu hiệu ban đầu hữu ích gợi ý cho tình trạng thuyên tắc khí CO2. Tuy nhiên khi lượng khí lớn hơn và gây ra tắc nghẽn cơ học gây nên giảm EtCO2.
  
  

Cao bất thường

• Giảm thông khí
• Giảm thông khí làm EtCO2 tăng

  
• Tràn CO2 dưới da
• Những tình trạng làm tăng chuyển hóa nguy hiểm (tăng thân nhiệt ác tính, bão giáp) có thể được phát hiện bằng theo dõi EtCO2.
  Tăng CO2 là một dấu hiệu cảnh báo sớm một cuộc khủng khoảng tăng chuyển hóa sắp diễn ra.
  

Biến dạng

• Hết giãn cơ, bệnh nhân có dấu hiệu thở lại
  
  
• Phẫu thuật viên đè ép, co kéo lồng ngực
  
• Làm pha III biến dạng. Tuy nhiên sự biến dạng không giống nhau giữa các sóng CO2. Sự biến dạng này sẽ hết khi hết lực tác động.
• Dính van thở ra
  Dính van thở ra do nước hoặc các nguyên nhân khác làm cho dòng khí đi ra không ổn định dẫn đến biến dạng pha III.
• Ngắt kết nối 1 phần cảm biến (dòng chính)
  Một phần cảm biến (main stream) bị hỏng hoặc tiếp xúc không tốt dẫn đến ghi nhận dòng khí CO2 không ổn định.
• Pha loãng PEtCO2
  Sự pha loãng bằng khí mới (fresh gas flow) làm biến dạng phần cuối của bình nguyên phế nang dẫn đến kết quả EtCO2 thấp giả
  

Pha III dốc lên

Độ dốc của bình nguyên pha III có thể tăng lên như một biến thể bình thường trong thời kì mang thai. Ngoài ra nó cũng có thể là kết quả của sự cản trở dòng khí thở ra dấn đến kéo dài pha II.

Sinh lí bình thường mang thai

Tắc nghẽn thở ra

Pha III dốc xuống

Độ dốc của pha III có thể đảo ngược ở bệnh nhân khí phế thũng do có sự phá hủy màng phế nang mao mạch và giảm trao đổi khí.

Bất thường pha 0

• Phần đi xuống (pha 0) có thể kéo dài, hoặc nghiêng khi Vale thở ra của hệ thống kín hoạt động không hiệu quả. Hoặc sử dụng cảm biến dòng bên có thời gian đáp ứng kéo dài. 
  
• Kéo dài kì hít vào (pha 0) do khí phân tán trong đường lấy mẫu hoặc đáp ứng kéo dài do máy phân tích. Thấy ở trẻ em có tần số hô hấp nhanh hơn.
  
• Hiệu ứng gợn sóng
  Ở tần số hô hấp thấp người ta thường thấy hiệu ứng gợn sóng được gọi là giao động tim. Nó chồng lên một phần bình nguyên thán đồ và phần đi xuống (pha 0). Điều này phát sinh từ các chuyển động khí nhỏ được tạo ra phần lớn bởi các nhịp đập của động mạch chủ và tim.
  
  
  
  
  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hình ảnh lấy từ  Website Capnography

2. Capnography 2nd Edition