Bs. Nguyễn Ngọc Sa
HỒI PHỤC SAU GÂY MÊ: ĐÍCH VÀ CÁC TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC SAU GÂY MÊ
- Những tiêu chuẩn cho hồi phục sau gây mê được đề ra bởi nhiều tổ chức.
- Những khuyến cáo này có cả những điểm tương đồng và những điểm khác nhau.
- Mỗi bệnh viện nên có qui trình phù hợp
- Thang điểm chuyển bệnh được sử dụng hệ thống thang điểm khách quan mang lại lợi ích lâm sàng nhất.
 |
| Phòng Hậu phẫu bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng |
Mỗi bệnh viện nên phát triển những qui trình và tiêu chuẩn cho hồi sức sau gây mê. Ở Mỹ, hướng dẫn của hiệp hội bác sĩ gây mê Mỹ (ASA) [1] và hiệp hội điều dưỡng gây mê Mỹ (ASPAN)[2] đóng vai trò nền tảng trong xây dựng các qui trình. Trưởng khoa gây mê, điều dưỡng trưởng và bác sĩ PACU cùng nhau giám sát và duy trì những qui trình này. Tất cả các quy trình nên được đánh giá lại hằng năm để đảm bảo phù hợp thực hành lâm sàng và cập nhật thông tin, hướng dẫn mới cho nhân viên.
Hồi phục sau gây mê được chia thành 3 pha - Mỗi pha có những mức độ chăm sóc khác nhau.
Pha 1: Bệnh nhân cần chăm sóc tích cực về hô hấp, huyết động, cũng như kiểm soát đau, nôn và cân bằng dịch.
Pha 2: Bệnh nhân không cần theo dõi tích cực, chuyển khỏi phòng PACU hoặc về nhà.
Pha 3: kéo dài chăm sóc, có thể xảy ra với bệnh nhân đã hoàn thành pha 2, nhưng đang đợi để chuyển đến đơn vị khác trong bệnh viện.
PACU nên được tổ chức với điều dưỡng có kinh nghiệm trong chăm sóc pha 1. Hồi sức tim phổi cơ bản là bắt buộc có ở điều dưỡng PACU và nhân viên hỗ trợ như hộ lý, điều dưỡng ngoài và kể cả nhân viên không chính thức?. Mặc dù tùy thuộc vào từng bệnh viện nhưng chứng chỉ Hồi sức tim phổi nâng cao và Hồi sức Nhi nâng cao là tốt nhất cho điều dưỡng PACU để chăm sóc cho cả trẻ em và người lớn.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CỦA ASA, ASPAN, ESA
Hiệp hội gây mê châu Âu - ESA (European Society of Anaesthesiology) đánh giá y văn hiện tại cho khuyến cáo “Tổ chức hợp lý, có trách nhiệm, có phương pháp, an toàn và kiểm soát tốt chăm sóc hậu phẫu”[3]
Chức năng
|
ESA
|
ASA
|
ASPAN
|
Chuyển từ phòng mổ đến PACU với monitoring và cung cấp oxy
|
Có, khuyến cáo
|
Có, khuyến cáo
|
Có
|
Monitoring cạnh giường đo thường xuyên ECG, SpO2, nhiệt độ
|
Có
|
Có
|
Có
|
Tình trạng hô hấp
|
SpO2 và capnography
|
Thông thoáng đường thởm SpO2 và tần số thở
|
Có, capnography nếu có chỉ định và có sẵn
|
Tim mạch
|
HA và ECG
|
Tần số tim, HA, và ECG
|
Có
|
Thần kinh cơ
|
Khám lâm sàng hoặc monitoring theo dõi ức chế TK cơ
|
Khám lâm sàng hoặc monitoring theo dõi ức chế TK cơ
|
Có, trang bị có sẵn khi cần đánh giá
|
Tình trạng tri giác
|
Đánh giá định kỳ
|
Đánh giá định kỳ
|
Có
|
Nhiệt độ
|
Có
|
Có
|
Có
|
Buồn nôn và nôn
|
Có
|
Có
|
Có
|
Tình trạng mất nước và quản lý dịch
|
Có
|
Có
|
Có
|
Nước tiểu và chất tiết
|
Có - Chất tiết ở từng trường hợp
|
Có - Chất tiết chỉ ở những bệnh nhân chọn lọc
|
Có, máy quét bàng quang
|
ĐIỀU TRỊ
| |||
Oxy
|
Có, khuyến cáo
|
Có, khuyến cáo
|
Có
|
Run và hạ thân nhiệt
|
Sưởi ấm và meperidine IV
|
Sưởi ấm và meperidine IV
|
Khí ấm
|
Dự phòng buồn nôn và nôn sau PT
|
Có
|
Dự phòng chọn lọc
|
Có
|
Giải giãn cơ
|
TOF ở từng trường hợp
|
Đối kháng đặc hiệu có thể được sử dụng để đảo ngược
|
Không có vị trí
|
Đối kháng Benzodiazepine
|
Flumazenil không dùng thường quy nhưng sử dụng ở những bệnh nhân chọn lọc. Chú ý: không quan sát thời gian đặc hiệu.
|
Flumazenil không dùng thường quy nhưng sử dụng ở những bệnh nhân chọn lọc. Chú ý: không quan sát thời gian đặc hiệu.
|
Không có vị trí
|
Quản lý đau sau hậu phẫu
|
Có - đảm bảo huẩn luyện nhân viên sử dụng
|
Đánh giá thường kỳ
|
Có, bởi điều dưỡng hậu phẫu
|
TIÊU CHÍ CHUYỂN BỆNH KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH
Có nhiều bảng điểm được sử dụng. Một trong những bảng điểm được sử dụng sớm nhất là Notre Dame Hospital Post-Anesthetic Scoring System, nhưng công cụ này chậm và kém hiệu quả, không thích hợp để sử dụng chuyển từ pha 1 [4]. Năm 1970, bác sĩ Aldrete và Kroulik sử dụng bảng điểm đơn giản [5], vẫn còn sử dụng rộng rãi. bảng điểm Aldrete sửa đổi gồm: hô hấp, tuần hoàn, độ bão hòa oxy, tri giác và hoạt động [6]. Bảng điểm Aldrete sửa đổi hiện đang được sử dụng rộng rãi trên toàn cầu.
Bảng điểm Aldrete sửa đổi
Tiêu chí
|
Điểm
|
Hô hấp
| |
Có khả năng thở sâu và ho
|
2
|
Khó thở hoặc thở nông
|
1
|
Ngưng thở
|
0
|
Độ bão hòa Oxy
| |
Duy trì trên 92% với thở khí trời
|
2
|
Cung cấp O2 để duy trì ≥ 90%
|
1
|
SpO2 < 90% mặc dù đang cung cấp Oxy
|
0
|
Tri giác
| |
Tỉnh hoàn toàn
|
2
|
Gọi tỉnh
|
1
|
Không đáp ứng
|
0
|
Tuần hoàn
| |
HA +/- 20 mmHg so với giá trị trước PT
|
2
|
HA +/- 20-50 mmHg so với giá trị trước PT
|
1
|
HA +/- 50 mmHg so với giá trị trước PT
|
0
|
Vận động
| |
Cử động 2 tay, 2 chân
|
2
|
Cử động 2 chi
|
1
|
Không cử động chi nào
|
0
|
Tổng ≥ 9 → Chuyển
| |
POST-ANESTHETIC DISCHARGE SCORING SYSTEM SCALE (PADSS) cũng được sử dụng tương tự bảng điểm Aldrete sửa đổi [7]. Các chỉ số được chuẩn hóa là công cụ hữu ích để đánh giá việc sẵn sàng chuyển đến pha tiếp theo từ PACU. Nhưng nó không hoàn toàn thay thế được sự đánh giá cá nhân hóa bệnh nhân của bác sĩ. Đặc biệt những bệnh phối hợp (ví dụ: theo dõi sốt cao ác tính), vì vậy một số trường hợp cần thiết kéo dài thời gian theo dõi và điều tri.
Post-Anesthetic Discharge Scoring System Scale (PADSS)
Tiêu chí
|
Điểm
|
Sinh hiệu
| |
HA và mạch +/- 20% so với giá trị trước PT
|
2
|
HA và mạch +/- 20%-40% so với giá trị trước PT
|
1
|
HA và mạch <40% hoặc >40% so với giá trị trước PT
|
0
|
Vận động
| |
Dáng đi vững, không chóng mặt, hoặc giống trước PT
|
2
|
Bắt buộc cần hỗ trợ
|
1
|
Không thể đi quanh giường
|
0
|
Buồn nôn và nôn
| |
Ít, điều trị thuốc uống
|
2
|
Vừa, điều trị với thuốc ngoài đường uống hoặc nhét hậu môn
|
1
|
Nặng, kháng trị
|
0
|
Đau
| |
Kiểm soát bởi thuốc uống và bệnh nhân chấp nhận được
|
2
|
Không kiểm soát được bởi thuốc uống hoặc bệnh nhân không chấp nhận được
|
1
|
Chảy máu phẫu thuật
| |
Ít, không cần thay gạc
|
2
|
Vừa, thay 2 gạc
|
1
|
Nặng, thay hơn 3 gạc
|
0
|
Tổng ≥ 9 → Chuyển
| |
CHỈ SỐ FAST-TRACKING của bác sĩ White và Song: được sử dụng để chuyển bệnh nhân trực tiếp từ phòng mổ đến pha 2 (bỏ qua pha 1). Sự an toàn người bệnh không bị xâm phạm khi bỏ qua pha 1[8]. Thêm vào đó, lựa chọn bệnh nhân không hợp lý có thể làm chậm chăm sóc và tăng sử dụng nguồn lực không hiệu quả, cuối cùng làm tăng chi phí điều trị [9].
BẢNG ĐIỂM FAST-TRACKING [10]
Tiêu chí
|
Điểm
|
Tri giác
| |
Tỉnh
|
2
|
Tỉnh khi kích thích tối thiểu
|
1
|
Tỉnh khi kích thích xúc giác
|
0
|
Vận động
| |
Cử động 2 tay, 2 chân theo yêu cầu
|
2
|
Một số chi vận động yếu
|
1
|
Không thể vận động chi tùy ý
|
0
|
Huyết động
| |
HA +/- 15% HA trước PT
|
2
|
HA +/- 30% HA trước PT
|
1
|
HA +/- 50% HA trước PT
|
0
|
Độ bão hòa oxy
| |
SpO2 > 90% khi thở khí phòng
|
2
|
Bắt buộc cung cấp Oxy để duy trì SpO2 > 90%
|
1
|
SpO2 < 90% mặc dù đang cung cấp Oxy
|
0
|
Đau
| |
Không đau hoặc đau ít
|
2
|
Đau vừa hoặc đau nhiều cần dùng giảm đau tĩnh mạch
|
1
|
Đau rất nhiều đến đau không chịu nổi
|
0
|
Nôn
| |
Không hoặc buồn nôn nhẹ mà không nôn
|
2
|
Nôn tạm thời đáp ứng điều trị thuốc chống nôn tĩnh mạch
|
1
|
Buồn nôn và nôn vừa đến nặng dai dẳng
|
0
|
Tổng = 12 → Chuyển
| |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. J.L. Apfelbaum J.L., J.H. Silverstein J.H., F.F. Chung F.F., et al. (2013),; American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2013; 118:291–307.
2. Perianesthesia Nursing. Standards, Practice Recommendations and Interpretive Statements. 2015–2017. New Jersey: America Society of PeriAnesthesia Nurses
3. L. Vimlati, F. Gilsanz, Z. Goldik. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care. Working Party on Post Anaesthesia Care. European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2009; 26:715–721.
4. G. Carighan, M. Kerri-Szanto, J. Lavelle. Post-anesthetic scoring system. Anesthesiology 1964; 25:396–397
5. J.A. Aldrete, D. Kroulik. The postanesthetic recovery. Anesth Analg 1970; 49:924–933.
6. J.A. Aldrete. The post anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7:89–91.
7. F. Chung, V.W.S. Chan, D. Ong. A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7:500–506.
8. Laidlaw v. Lions Gate Hospital (1969), 70 WWR 727 (BC SC).
9. D. Song, F. Chung, M. Roranye, et al. Fast-tracking (bypassing the PACU) does not reduce nursing workload after ambulatory surgery. Br J Anaesth 2004; 93:768–777.
10. P White, D. Song. New criteria for fast tracking after outpatient anesthesia: a comparison with the modified Aldrete’s scoring system. Anesth Analg 1999; 88:1069–1072.