Nguyễn Sỹ Linh
Sonde dạ dày được sử dụng với mục đích làm giảm căng hơi dạ dày, giảm khó chịu sau phẫu thuật do rối loạn vận động dạ dày và nôn, giảm biến chứng dò, bục miệng nối. Tuy nhiên tất cả các dữ liệu gần đây cho thấy việc sử dụng sonde dạ dày thường xuyên không những không có tác dụng tích cực mà là một loạt các tác dụng tiêu cực. Theo quan điểm từ ERAS việc thực hiện đặt và lưu sonde dạ dày không còn được thực hiện thường qui cho tất cả các loại phẫu thuật. PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHƯƠNG TRÌNH
Một phân tích gộp của nghiên cứu thử nghiệm, ngẫu nhiên, có đối chứng bao gồm 1416 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đại trực tràng cho thấy viêm họng, nhiễm trùng đường hô hấp xảy ra ít hơn nếu không lưu sonde dạ dày, nhưng nôn xảy ra nhiều hơn. Một phân tích tổng hợp của Cochrane gồm 33 nghiên cứu thử nghiệm với 5000 bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng có sự khác biệt đáng kể của phục hồi chức năng ruột và biến chứng phổi nếu tránh được lưu sonde dạ dày sau mổ. Một nghiên cứu của Hà Lan với 2000 bệnh nhân cho thấy giảm lưu sonde dạ dày từ 88% xuống 10% sau phẫu thuật đại tràng chương trình không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong của bệnh nhân.
Trong một nghiên cứu thử nghiệm, ngẫu nhiên, có đối chứng ở bệnh nhân không đặt sonde dạ dày ăn uống bình thường cho thấy rằng, sonde dạ dày có thể làm chậm quá trình nuôi dưỡng bằng đường miệng ở giai đoạn hậu phẫu. Một phân tích gộp gồm 7 nghiên cứu RCTs gần đây (trên 587 bệnh nhân) so sánh bệnh nhân cho ăn sớm bằng đường miệng với cho ăn bằng sonde dạ dày cho thấy cho ăn sớm bằng đường miệng làm giảm thời gian nằm viện và tổng số biến chứng hậu phẫu một cách có ý nghĩa; không có sự khác biệt đáng kể trong dò miệng nối, viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ đặt lại sonde dạ dày, nôn hoặc tỉ lệ tử vong.
Nên tránh đặt sonde dạ dày thường xuyên trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình ngoại trừ để tránh khí vào dạ dày trong quá trình thông khí bằng mask trước khi đặt NKQ. Sonde dạ dày có thể được dùng cho mục đích này, và được khuyên dùng trong phẫu thuật nội soi để phòng ngừa tổn thương do sơ ý. Nếu được đặt trong phẫu thuật thì sonde dạ dày phải được rút trước khi thoát mê. Sonde dạ dày vẫn còn được đặt ở những bệnh nhân tắc ruột kháng trị sau phẫu thuật (postoperative ileus refractory) để tránh trào ngược, giảm căng dạ dày và giảm nguy cơ hít.
Tóm tắt khuyến cáo:
Không nên lưu sonde dạ dày sau mổ thường xuyên, nếu đặt trong phẫu thuật thì nên được rút trước khi thoát mê.
Cấp bằng chứng: Cao
Mức khuyến cáo: Mạnh.
PHẪU THUẬT ĐẠI TRÀNG
Một phân tích gộp năm 1995 cho thấy nên tránh đặt sonde dạ dày thường xuyên sau phẫu thuật đại tràng bởi vì sốt, xẹp phổi và viêm phổi xảy ra ít hơn ở những bệnh nhân không đặt sonde dạ dày. Một phân tích gộp 28 nghiên cứu thử nghiệm, ngẫu nhiên, có đối chứng sử dụng sonde dạ dày sau phẫu thuật bụng bao gồm 4195 bệnh nhân. Bao gồm cắt dạ dày (&RCTS), dạ dày tá tràng (&RCTs), đường mật và phụ khoa (RCTs mỗi loại), mạch máu và chấn thương (1RCTs mỗi loại) và các phẫu thuật khác.
Tám RCTs với 862 bệnh nhân cho thấy giảm thời gian từ khi phẫu thuật cho đến khi trung tiện lần đầu khoảng nửa ngày nếu không đặt sonde dạ dày. Biến chứng phổi có xu hướng ít hơn, trong phân nhóm ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật đại tràng, tỉ lệ nhiễm trùng vết thương, thoát vị thành bụng, bục vết mổ không có sự khác biệt. Dữ liệu LOSH (length of stay in hospital – thời gian nằm viện) và khó chịu ở dạ dày cho thấy không ủng hộ đặt sonde dạ dày trong hầu hết các nghiên cứu RCTs. Tương tự kết quả được xác nhận trong các phân tích gộp công bố năm 2011. Không có lí do cho đặt sonde dạ dày thường quy trong phẫu thuật đại tràng chương trình ngoại trừ để thoát hơi dạ dày do úp mask trước khi đặt NKQ.
Tóm tắt và khuyến cáo:
Tránh đặt sonde dạ dày sau thường qui sau phẫu thuật. Sonde dạ dày đặt trong khi phẫu thuật nên được rút trước khi thoát mê.
Cấp bằng chứng: Cao
Mức khuyến cáo: Mạnh
CẮT KHỐI TÁ TỤY
Có bằng chứng mạnh mẽ nên tránh đặt sonde dạ dày thường xuyên trong phẫu thuật bụng chương trình. Sốt, xẹp phổi, và viêm phổi xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân có đặt sonde dạ dày. Chức năng ruột phục hồi sớm hơn nếu không đặt sonde dạ dày. Trào ngược dạ dày-thực quản tăng lên trong phẫu thuật bụng nếu đặt sonde dạ dày. Vai trò của sonde dạ dày chưa được nghiên cứu theo thời gian (investigated prospectively) trong phẫu thuật tụy.
Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cao trong các lãnh vực khác của phẫu thuật bụng bao gồm phẫu thuật dạ dày tá tràng, cho phép ngoại suy cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật khối tá tụy và biện minh cho chính sách “không đặt sonde dạ dày”. Điều này cũng được củng cố bởi một loạt những nghiên cứu trong quá khứ (historic controls). Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có đối chứng ở Na Uy ở bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa trên và phẫu thuật gan mật tụy (hepatopancreaticobiliary surgery) (bao gồm >80 bệnh nhân trải qua phẫu thuật khối tá tụy mà không sử dụng sonde dạ dày) cho thấy việc ăn bằng miệng sớm là an toàn và khả thi. Điều này cũng được chứng thực bởi theo dõi nhanh hàng loạt ca không ngẫu nhiên khác trong lĩnh vực này. Để phù hợp với dữ liệu trong các lĩnh vực khác của phẫu thuật đường tiêu hóa, đặt sonde dạ dày nên ≤15% bệnh nhân. Sonde dạ dày đặt khi phẫu thuật (để thoát hơi) nên được loại bỏ trước khi thoát mê. Ứ dịch dạ dày là một vấn đề đặc biệt ở khoảng 10-25% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt khối tá tụy và có thể cần phải đặt sonde dạ dày ở một số ít bệnh nhân sau phẫu thuật.
Tóm tắt và khuyến cáo:
Sử dụng sonde dạ dày sau mổ không làm cải thiện kết quả và không nên thực hiện thường xuyên.
Cấp bằng chứng: Trung bình
Mức khuyến cáo: Mạnh
CẮT DẠ DÀY
Chín nghiên cứu RCTs và hai phân tích gộp đã nghiên cứu cụ thể sonde dạ dày và sonde hỗng tràng ở bệnh nhân cắt dạ dày. Một RCT không bao gồm trong phân tích gộp đã công bố cho thấy kết quả tương tự với nghiên cứu RCTs và phân tích gộp trên. Một đánh giá tổng quan về sonde dạ dày/hỗng tràng sau một số loại phẫu thuật với phân tích phân nhóm dành riêng cho ‘phẫu thuật dạ dày, tá tràng’.
Có nhiều bằng chứng mạnh chống lại việc sử dụng thường xuyên ống sonde dạ dày/hỗng tràng cho cắt dạ dày. Biến chứng phẫu thuật không ảnh hưởng đáng kể. Những phân tích gộp gần đây và tổng quan của Cochrane kết luận những bệnh nhân không lưu sonde dạ dày biến chứng phổi ít hơn đáng kể, trung tiện sớm hơn, ăn bằng miệng sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Điều này không được xác nhận trong một phân tích gộp khác.
Tóm tắt và khuyến cáo:
Không nên đặt sonde dạ dày/hỗng tràng thường xuyên trong các phác đồ tăng cường phục hồi sớm sau phẫu thuật dạ dày.
Cấp bằng chứng: Cao.
Mức khuyến cáo: Mạnh.
PHẪU THUẬT PHỤ KHOA/UNG BƯỚU
Các phân tích gộp kết luận đặt sonde dạ dày làm tăng viêm phổi hậu phẫu sau phẫu thuật bụng chương trình (6% so với 3%). Hơn nữa, sonde dạ dày không làm tăng nguy cơ bục vết mổ và dò ruột. Trong một nghiên cứu thử nghiệm, ngẫu nhiên, theo thời gian so sánh việc cho ăn sớm với nhóm có đặt sonde dạ dày sau phẫu thuật mở ung thư phụ khoa, các tác giả không nhận thấy sự khác biệt đáng kể về buồn nôn và nôn giữa 2 nhóm. Chỉ có 10% nhóm cho ăn sớm cần đặt sonde dạ dày vì những triệu chứng phụ. Ngược lại 88% bệnh nhân có sonde dạ dày cảm thấy khó chịu từ vừa đến nặng. Thời gian trung tiện, và ở bệnh viện ngắn hơn đáng kể ở nhóm ăn sớm.
Một ngoại lệ khi đặt sonde dạ dày là có thể có ích khi phẫu thuật nội soi hoặc robot, giảm áp dạ dày có thể làm giảm nguy cơ thủng dạ dày khi vào trocar hoặc kim Veress. Tuy nhiên, cần được rút khi thoát mê.
Tóm tắt và khuyến cáo:
Cần tránh đặt sonde dạ dày thường xuyên. Sonde dạ dày đặt trong khi phẫu thuật cần phải được rút khi thoát mê.
Cấp bằng chứng: Cao.
Mức khuyến cáo: Mạnh.
PHẪU THUẬT GIẢM BÉO
Vai trò của Sonde dạ dày trong phẫu thuật giảm béo đã được đề cập cụ thể trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu ở 1067 bệnh nhân phẫu thuật nối tắt qua dạ dày. Không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng giữa bệnh có hoặc không có sonde dạ dày. Trong một phân tích gộp ở bệnh nhân cắt dạ dày do ung thư dạ dày, thời gian ăn bằng miệng ngắn hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân không có sonde dạ dày. Tỉ lệ bục miệng nối và biến chứng phổi tương tự nhau.
Thói quen đặt sonde dạ dày sau mổ thường xuyên chưa được chứng minh làm giảm biến chứng như dò, và thậm chí nó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi và tăng thời gian phục hồi, nếu đặt sonde dạ dày khi phẫu thuật thì nó phải được rút khi thoát mê.
Tóm tắt khuyến cáo:
Không nên lưu sonde dạ dày sau mổ thường xuyên, nếu đặt trong phẫu thuật thì nên được rút trước khi thoát mê.
Cấp bằng chứng: Thấp.
Mức khuyến cáo: Mạnh.
TÓM TẮT
Loại phẫu thuật
|
Bằng chứng
|
Khuyến cáo
|
Đại trực tràng chương trình
|
Cao
|
Mạnh
|
Đại tràng
|
Cao
|
Mạnh
|
Cắt khối tá tụy
|
Trung bình
|
Mạnh
|
Cắt dạ dày
|
Cao
|
Mạnh
|
Phụ khoa/ung bướu
|
Cao
|
Mạnh
|
Giảm béo
|
Thấp
|
Mạnh
|
Tham khảo:
1. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018
2. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations
3. Guidelines for Perioperative Care for Pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations
4. Guidelines for Perioperative Care in Elective Rectal/Pelvic Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations
5. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) for gastrointestinal surgery: consensus statement for anaesthesia practice
6. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations
7. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations—2019 update
8. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations