Bs Nguyễn Vỹ
Dẫn nhập
- Trong một nghiên cứu trên 95 phụ nữ sau sanh với nhức đầu kéo dài hơn 24 giờ, 47 % là do căng thẳng / migraines, 24 % là tiền sản giật, và 16 % là nhức đầu sau thủng màng cứng do gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng
Nhức đầu sau thủng màng cứng ( Post-Dural Puncture Headache viết tắt là PDPH ) theo kinh điển là nhức đầu tư thế xảy ra sau thủng màng cứng. Đã hơn một thế kỷ trôi qua kể từ khi chúng ta biết về PDPH, nhưng hiện nay PDPH vẫn là nguyên nhân đáng kể gây ảnh hưởng đến thời gian hồi phục sau sinh cho sản phụ và stress cho bác sĩ. Hiện vẫn chưa có sự đồng thuận về chiến lược chuẩn cho điều trị. Nhiều Bs vẫn dựa trên kinh nghiệm để lựa chọn điều trị .
- Trong hai thập kỷ qua, có nhiều nghiên cứu mới về phòng ngừa và điều trị PDPH như: sử dụng catheter dưới màng nhện, morphine ngoài màng cứng, gabapentin tĩnh mạch và vá máu màng cứng ( Epidural blood patch) ….Nhưng việc phòng ngừa và điều trị PDPH ở bệnh nhân sản khoa vẫn tiếp tục thách thức bác sĩ gây mê. Mục đích của bài viết này là xem xét những bằng chứng sẵn có về phòng ngừa và điều trị PDPH, nhằm hướng dẫn thực hành cho vấn đề này.
Đôi dòng lịch sử
Gây tê tủy sống được phát triển vào cuối những năm 1800. Năm 1891, Wynter và Quincke hút dịch não tủy từ khoang dưới nhện để điều trị tăng áp lực nội sọ liên kết với viêm màng não do lao. Các catheter và trochars được sử dụng có đường kính khoảng 1 mm và dẫn đến đau đầu sau thủng màng cứng. Tuy nhiên, Quincke và Wynters chẳng bao lâu sau đều mất
Một trong những cột mốc quan trọng trong sự phát triển gây tê tủy sống (và mô tả đầu tiên về các biến chứng của nó) là công trình của bác sĩ phẫu thuật người Đức Augustus Bier. Tháng 8 năm 1898, Karl August Bier đã tiêm cocaine 10-15 mg vào khoang dưới nhện cho bảy bệnh nhân bao gồm cả ông và người trợ lý Hildebrandt. Bier, Hildebrandt và bốn trong số các bệnh nhân đã mô tả các triệu chứng liên quan đến nhức đầu sau thủng màng cứng. Bier cho rằng đau đầu là do mất dịch não tủy. Vào đầu những năm 1900, có rất nhiều báo cáo trong y văn về ứng dụng gây tê tủy sống bằng cách sử dụng các kim lớn. Nhức đầu được báo cáo là một biến chứng ở 50% bệnh nhân. Lúc đó, cơn đau đầu đã được giải quyết trong vòng 24 giờ.
Năm 1951, Whitacre và Hart đã phát triển kim đầu bút chì, dựa trên các quan sát của Greene năm 1926. Sự phát triển trong thiết kế kim kể từ đó đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhức đầu do thủng màng cứng. Tuy nhiên, nhức đầu do thủng màng cứng hiện vẫn là một biến chứng của chích kim vào khoang dưới nhện.
Sinh lý bệnh
- Sự hiểu biết về rò rỉ dịch não tủy gây nhức đầu được đặt ra từ năm 1898, khi Karl Bier là người thực hiện gây tê tủy sống và cũng là người mô tả triệu chứng đầu tiên của PDPH. Ông nhận thấy tất cả các triệu chứng thường biến mất khi bệnh nhân nằm, nhưng thường xuất hiện trở lại khi đứng và phỏng đoán nhức đầu là do mất dịch não tủy.
- Thể tích toàn bộ dịch não tủy bình thường ở người lớn khoảng 150 ml, một nửa nằm trong khoang não và một nữa trong ống sống. Dịch não tủy được sản sinh chủ yếu ở đám rối màng mạch và khoảng 500 ml được sản xuất và tái hấp thu hằng ngày.
- Màng cứng là lớp màng rắn bên ngoài cùng của màng não bao quanh não và tủy sống. Khi màng cứng bị thủng, dịch não tủy sẽ rò rỉ thông qua đó cho đến khi được đóng lại bằng can thiệp hay chữa trị. Sự bít lại lỗ thủng màng cứng được cho là nhờ sự tăng sinh nguyên bào sợi của mô xung quanh và của cục máu đông.
- Mặc dầu đã hơn một thế kỷ trôi qua kể từ khi trường hợp đầu tiên được báo cáo, cơ chế tại sao mất dịch não tủy gây nhức đầu hiện vẫn không rõ, nhưng có hai nguyên do có thể được giải thích. Trước tiên, mất áp lực dịch não tủy có thể gây co kéo cấu trúc trong sọ được giả định trong tư thế đứng dẫn đến các triệu chứng. Thứ hai, giảm thể tích dịch não tủy trong sọ dẫn đến giãn mạch bù trừ thông qua học thuyết Monro-Kellie. Theo học thuyết này, tổng số dịch não tủy , thể tích não, và thể tích máu trong sọ vẫn giữ hằng định. Vì vậy , khi giảm thể dịch não tủy sẽ làm tăng thể tích máu trong sọ bằng cách giãn mạch dẫn đến nhức đầu.
- Tần suất nhức đầu sau thủng màng cứng thay đổi phụ thuộc vào kích thước, loại kim được sử dụng. Một kim có đầu sắc sẽ tăng tỉ lệ mắc so với kim có đầu bút chì, bởi vì nó gây tổn thương các sợi ngoài màng cứng hơn. Khi sợi ngoài màng cứng bị cắt, chúng co rút lại dưới áp lực để lại phía sau một góc khuyết lớn hơn. Kim 22 G Quinke có tần suất PDPH là 36 %, so với kim 22 G Whitarch có tần suất là 0.6% - 4%. Kể từ khi dùng kim đầu bút chì trong gây tê sản khoa, phần lớn nguyên nhân gây nhức đầu nặng hiện nay là do tai biến thủng màng cứng của kim Tuohy trong gây tê ngoài màng cứng. Trong một phân tích tổng hợp lớn, Choi et al. cho thấy sản phụ có khoảng 1,5 % nguy cơ tai biến thủng ngoài màng cứng và trong số đó, khoảng 50 % phát triển PDPH. Những nghiên cứu khác cũng cho thấy sau thủng màng cứng do kim Touhy, tần suất PDPH có thể lớn hơn 70 %
Chẩn đoán PDPH
- PDPH thường được chẩn đoán với bệnh sử thủng màng cứng và biểu hiện đau đầu dữ dội khi thay đổi tư thế . Khởi phát thường xảy ra trong 3 ngày đầu ( 90 % bệnh nhân) , và 66 % bắt đầu trong 48 giờ đầu tiên. Đặc tính là nhức đầu nặng, phân bố ở vùng trán và chẩm lan tỏa đến cổ và vai. Đau tăng khi cử động đầu và trong tư thế đứng. Giảm trong khi nằm.Có thể kèm theo các triệu chứng khác như: Buồn nôn\ nôn, chóng mặt , ù tai, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn thị trường, đau tay và lưng. Mặc dù hiếm gặp, máu tụ dưới màng cứng từ các tĩnh mạch bắc cầu bị rách, thoát vị não và tử vong từ thủng màng cứng đã được mô tả.
- Thông thường, PDPH được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn phân loại của hiệp hội đau đầu quốc tế ( tiêu chuẩn ICHD-II ). Để đáp ứng tiêu chuẩn này, bệnh nhân cần có nhức đầu trong 15 phút sau khi ngồi hoặc đứng và cải thiện trong 15 khi khi nằm xuống. Bệnh nhân cũng cần phải có một trong những triệu chứng sau kết hợp với nhức đầu: cứng cổ, ù tai, giảm thính lực, sợ ánh sáng hoặc buồn nôn . Nhức đầu phải biểu hiện trong 5 ngày sau thủng màng cứng. Cuối cùng, nhức đầu nên khỏi tự phát trong vòng 1 tuần hoặc 48 giờ sau khi nhận điều trị có hiệu quả.
- Chẩn đoán phân biệt bao gồm : tiền sản giật, hội chứng cai thuốc (caffeine), đau nửa đầu, viêm xoang, viêm màng não (virus, hóa chất, hoặc vi khuẩn), nhồi máu não, u não, ngập máu tuyến yên, xuất huyết nội sọ…
Điều trị PDPH
Quan điểm thực hành hiện tại
- Tuy sử dụng liệu pháp bảo tồn để điều trị triệu chứng PDPH cho đến khi khiếm khuyết màng cứng tự lành. Nhiều báo cáo được trích dẫn cho rằng > 85 % PDPH sẽ tự lành mà không cần điều trị. Nguồn số liệu thống kê này trích từ một nghiên cứu vào năm 1950, trong đó 72% PDPH khỏi tự nhiên trong 1 tuần, và 86% trong 6 tuần. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được gây tê tủy sống bằng kim 22 và 24 có đầu sắc. Hiện nay , với sự sử dụng đầu kim bút chì và kích thước kim nhỏ hơn, triệu chúng PDPH xảy ra sau tê tủy sống là không đáng kể. Nguyên nhân thường gặp PDHD trong thực hành gây mê hiện nay là do tai biến thủng màng cứng khi sử dụng kim Touhy để gây tê ngoài màng cứng. Kim Touhy thông thường có các kích cỡ 16, 17, 18 là những kim gây ra những khiếm khuyết lớn hơn những kim đã trích dẫn trong nghiên cứu trên. Điều này có nghĩa là chờ cho khỏi tự phát nhường như không đáng tin cậy như cách nghĩ trước đây trong điều trị PDPH. Trong thực tế, hầu hết các bệnh nhân này cần được điều trị .
Chiến lược điều trị
PDPH xảy ra do tai biến thủng màng cứng hoặc gây tê tủy sống hoàn toàn không thể tránh được. Mặc dù chúng ta có thể làm giảm tỷ lệ mắc thông qua các phương tiện phòng ngừa khác nhau.
Điều trị bảo tồn
Phương pháp bảo tồn được khuyến cáo để điều trị PDPH bởi tính chất tự giới hạn của nó.
- Dùng dụng cụ bó bụng ( abdominal binder ) : cho bệnh nhân PDPH chủ yếu dựa trên truyền áp lực từ áp lực tăng trong khoang bụng đến áp lực dịch não tủy. Bằng chứng hiện tại ít hỗ trợ, bất tiện và ít được dùng.
- Tư thế: Thiếu bằng chúng hỗ trợ nằm nghỉ tại giường hay tư thế đặc biệt cho PDPH. Nằm nghỉ hoàn toàn là không cần thiết.
- Bù nước: Nghiên cứu tiền cứu được thực hiện bởi Dieterich and Brandt trên 100 bệnh nhân bệnh thần kinh, một nửa được yêu cầu uống 1,5 L nước / ngày liên tục trong 5 ngày sau chọc dò thắt lưng , và nửa còn lại uống 3 L/ ngày kéo dài như trên.Không có sự khác biệt tần suất nhức đầu giữa hai nhóm
Không có bằng chứng cho thấy uống nhiều nước làm giảm tần suất và độ nặng của PDPH, nhưng nên duy trì lượng nước cân bằng hàng ngày.
- Tâm lý : Hỗ trợ tinh thần giúp bệnh nhân hiểu chính xác về PDPH để giảm lo âu và cải thiện nhanh triệu chứng PDPH
+ PDPH là quá trình tự khỏi
+ Có thể làm giảm bớt và điều trị PDPH
+ Hợp tác tích cực với bác sĩ để nhanh chóng khỏi .
+ Giữ chế độ ăn uống bình thường
- Thuốc : Mục đích làm giảm nhức đầu, thay thế dịch não tủy mất, bít vị trí thủng và kiểm soát giãn mạch máu não.
+ Acetaminophene
+ Thuốc kháng viêm Non steroidal
+ Caffeine : thường được khuyến cáo bởi nó làm tăng sức cản mạch máu não, giảm lưu lượng máu não, và giảm thể tích máu não. Cafein 0,07g 1 ống x 2l tiêm bắp/ngày
Các thuốc khác như Sumathiptan, Gabapentin, Theophylline, Desmopresion acetate, Adrenocorticotrophic hormone….chỉ cho kết quả khiêm tốn trong điều trị PDPH
Vá máu màng cứng (Epidural blood patch)
- Được mô tả và thực hiện đầu tiên bởi Gormley vào năm 1960 , và sau đó được phổ biến bởi DiGiovanni et al .Vá máu màng cứng tự thân đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị PDPH. Cơ chế tác dụng của vá máu làm giảm PDPH hiện không rõ. Theo Carrie, khi tiêm máu vào màng cứng làm tăng áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng gây hồi phục áp lực dịch não tủy trong sọ và làm giảm triệu chứng. Giảm đau thường nhanh , nhưng thể tích dịch não tủy không phục hồi ngay tức thì.
Tuy không có sự đồng thuận về thể tích máu, nhiều tác giả cho rằng 20 – 30 ml máu là tốt nhất để cho tỉ lệ thành công cao hơn
Keo Fibrin
- Thay thế máu để bít lỗ thủng màng cứng. Keo fibrin có thể tiêm mù hay tiêm qua da dưới hướng dẫn của CT vào khoang màng cứng nếu vá máu thất bại
Phẫu thuật
- Là lựa chọn cuối cùng nếu rò rỉ dịch não tủy kéo dài và không đáp ứng với các điều trị khác
Phòng ngừa
Nhiều phương cách trong thực hành được sử dụng để cố gắng giảm tỷ lệ mắc PDPH sau thủng màng cứng không chủ ý, nhưng sự thành công chỉ giới hạn
1. Nằm nghỉ tại giường
Những dữ liệu và kiến thức hiện tại cho thấy phụ nữ mang thai có tình trạng tăng đông, tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, bất động không nên được sử dụng như một phương cách để ngăn ngừa PDPH.
2. Bù nước
Mặc dù thực hành khuyến khích sản phụ tăng lượng nước uống sau thủng màng cứng không chủ ý, có rất ít bằng chứng cho thấy bù nước nhiều ngăn ngừa được PDPH. Một nghiên cứu đánh giá hệ thống năm 2016 chỉ xác định một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 100 bệnh nhân không sản khoa. Không có sự khác biệt tần suất mắc PDPH ở bệnh nhân ngẫu nhiên nhận 3 L hoặc 1,5 L nước mỗi ngày
3. Caffeine
Hai thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân không sản khoa đánh giá hiệu quả của caffeine uống hoặc tiêm tĩnh mạch để ngăn ngừa PDPH, nhưng không có nghiên cứu nào cho thấy giảm tỷ lệ đau đầu. Dựa trên những kết quả này, caffeine dự phòng không ủng hộ để phòng ngừa PDPH.
4. Vá máu phòng ngừa
Tổng quan hệ thống nhấn mạnh khó khăn trong ước tính nguy cơ và lợi ích của vá máu ngoài màng cứng dự phòng. Do tỷ lệ thấp thủng màng cứng không chủ ý, các nghiên cứu nhỏ; do đó, kết luận đáng tin cậy về kỹ thuật không thể đưa ra dựa trên bằng chứng hiện tại.
Kết luận- PDPH có thể là biến chứng gây lo lắng cho cả bệnh nhân và bác sĩ.Tuy nhiên, PDPH là một tình trạng tự giới hạn, tiên lượng không bị ảnh hưởng đáng kể bởi điều trị. Phần lớn nhức đầu sẽ khỏi trong vòng một tuần với điều trị bảo tồn.
- Mặc dầu biến chứng được biết, nhưng cơ chế thực gây nhức đầu không rõ, chỉ có thể giả thuyết do rò rì dịch não tủy thông qua lỗ thủng màng cứng mà Bier đưa ra cách đây hơn một thế kỷ.
- Có sự thay đổi lớn về dự phòng và điều trị bảo tồn , nhưng tần suất PDPH hiện nay thấp, khó thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu nhiên đủ lớn để cung cấp đủ những khuyến cáo dựa trên cơ sở bằng chứng.
- Chẩn đoán , phòng ngừa và điều trị PDPH ở sản phụ sau sanh thường là trách nhiệm của Bs gây mê sản khoa. Tuy nhiên, điều tốt nhất là bác sĩ sản khoa cũng nên biết về diễn tiến lâm sàng và chiến lược điều trị hội chứng này.
Tài liệu tham khảo
1. Kuczkowski KM (2004) Ambulatory labor analgesia: what does an obstetrician need to know? Acta Obstet Gynecol Scand 83:415–424
2. Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia (1998) The task force on obstetrical anesthesia. House of Delegates, American society of anesthesiologists, 520 Northwest Highway, Park Ridge, IL
3. Kuczkowski KM (2003) New and challenging problems (and solutions) in obstetric anesthesia: introduction. J Clin Anesth 15:165
4. Reynolds F. Dural puncture and headache. BMJ. 1993;306(6882): 874–876.
5. Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology. 1995;82(6): 1474–1506.
6. Diaz JH. Epidemiology and outcome of postural headache management in spontaneous intracranial hypotension. Reg Anesth Pain Med. 2001;26(6):582–587.
7. Alice L. Oswald. Postdural Puncture Headache .Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. 2013; 27 : 425-434
8. Alison Macarthur, BMSc, MD, FRCPC, MSc . Postpartum Headache . Chestnut’s obstetric anesthesia : principles and practice. 2014; 31:711-731.