Tác giả: Michael Vlessides Dịch: Bs Nguyễn
Sỹ Linh
Theo
một nghiên cứu mới, phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú với gây mê bằng propofol
kết hợp với gây tê cạnh cột sống có tỷ lệ tử vong và tái phát ung thư trong năm
năm thấp hơn đáng kể so với các bệnh nhân được gây mê với thuốc mê bay
hơi.
Với
phát hiện này, các nhà nghiên cứu kêu gọi các đồng nghiệp sử dụng
gây tê cạnh cột sống trên những bệnh nhân này, dù biết rằng điều này cũng có
nghĩa là họ phải được đào tạo về gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm
“Đây
không phải là phát hiện mới, những người khác đã làm điều đó trước đây”, Stuart
A. Grant, MB ChB một giáo sư gây mê tại Duke University Medical Center (Bv đại
học y dược Duke), ở Durham, N.C nói. Tuy nhiên, họ không đủ sức chứng minh bất
kì ảnh hưởng nào và họ cũng không theo dõi bệnh nhân trong suốt một thời gian dài.
Như
bác sĩ Grant trao đổi, rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh tiềm năng chống ung
thư của gây tê vùng. Chẳng hạn như, gây tê vùng đã chứng minh làm giảm đáp ứng stress
điều biến miễn dịch của phẫu thuật, bằng cách ngăn chặn những xung thần kinh độc
hại đến hệ thống thần kinh trung ương. Hơn nữa, những kĩ thuật gây tê vùng làm
giảm thiểu opiod và thuốc mê bay hơi, cả hai cho thấy làm suy giảm đáp ứng miễn
dịch. Nghiên cứu ở động vật cũng cho thấy, gây tê vùng là một yếu tố độc lập
làm giảm gánh nặng di căn ở động vật có ung thư biểu mô tuyến vú.
Các
nhóm điều trị theo dõi từ 5 năm trở lên
Bác
sĩ Grant và các cộng sự đã ghi nhận hồ sơ của 1083 bệnh nhân đã phẫu thuật cắt
vú một bên hoặc 2 bên tại bệnh viện của họ; chỉ ghi nhận ở bệnh nhân có 5 năm
theo dõi trở lên. Các nhà nghiên cứu đã so sánh một loạt thông tin, bao gồm
nhân khẩu học của bệnh nhân, đặc tính khối u, phương pháp gây mê, phương thức
điều trị, tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong.
 |
| BSCK2. Ngô Văn Chấn - BV Ung bướu Đà Nẵng Tê cạnh cột sống dưới hướng dẫn siêu âm |
Bệnh nhân được chia làm 3 nhóm dựa theo kĩ thuật gây mê, chỉ dùng thuốc mê bốc hơi (n=648), dùng thuốc mê bốc hơi kết hợp gây tê cạnh cột sống (n=141), và gây mê bằng propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống (n=294).
“Điều
quan trọng là nhóm propofol-gây tê cạnh cột sống không phải là không dùng
opioid” Bác sĩ Grant nói. “Sau đó chúng tôi vẫn cần một số thuốc giảm đau,
thường dùng là 50mcg Fentanyl tại vị trí gây tê”
Tiến
sĩ Grant cũng giải thích rằng phân tích đơn biến ban đầu cho thấy một số khác
biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân. Thật thú vị bởi vì nhóm gây mê propofol
kết hợp gây tê cạnh cột sống của chúng tôi có nhiều khối u giai đoạn III hoặc
IV hơn so với các nhóm khác, và cũng di căn hạch nhiều hơn. Vì vậy, khi bạn
nhìn vào dữ liệu ban đầu của chúng tôi, bạn sẽ tưởng tượng rằng các bệnh nhân gây
mê propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống có nguy cơ tái phát cao hơn.
Tuy
nhiên, đó không phải là trường hợp này. Như bác sĩ Grant đã báo cáo tại hội
nghị thường niên năm 2018 của Hiệp hội Bác sĩ gây mê Hoa Kỳ (tóm tắt A4299), gây
mê propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống cải thiện tỷ lệ tái phát ung thư so
với chỉ gây mê (tỷ lệ chênh lệch [OR], 0,55; 95% CI, 0,38-0,80; P = 0,0019). Propofol-tê
cạnh cột sống cũng tỏ ra vượt trội so với gây mê hơi với tê cạnh cột sống (OR,
0,48; 95% CI, 0,29-0,79; P = 0,0041).
Những
bệnh nhân sử dụng gây mê propofol kết hợp gây tê cạnh cột sống cũng có lợi ích về
tỷ lệ tử vong, thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân chỉ được gây mê (OR,
0,49; 95% CI, 0,35-0,69; P <0,0001). Tuy nhiên, không có lợi ích tử vong
đáng kể giữa hai nhóm gây mê kết hợp tê cạnh cột sống.
Trong
phân tích đa biến, tuổi được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ
tử vong.
Như
bs Grant trao đổi, phương pháp gây mê bằng propofol kết hợp tê cạnh cột sống có
thể đóng vai trò trong tỉ lệ ung thư thấp ở nghiên cứu này. “Chúng tôi sử dụng
nồng độ thuốc tê rất cao trong gây tê ” ông nói. “Chúng tôi kết hợp tê cạnh cột
sống với gây mê bằng propofol, loại thuốc được chứng minh có lợi ích giảm tái
phát ung thư so với thuốc mê bốc bay hơi.
“Tôi
nghĩ sự khác biệt tại thời điểm phẫu thuật, khi có thể đánh dấu khối u lan rộng
qua hệ thống mạch máu” Bs Grant nói. “Thông thường hệ thống mạch máu là môi trường không thân thiện cho tế bào ung thư. Sử dụng thuốc mê bay
hơi và opioid làm cho môi trường này trở nên thân thiện hơn và làm cho tế bào
ung thư lan rộng. Nhưng thuốc tê liều cao được hấp thụ một cách có hệ thống,
khiến cho các tế bào ung thư khó di căn hơn rất nhiều.
Dựa
trên phát hiện này, các nhà nghiên cứu tin rằng gây mê bằng propofol kết hợp
với gây tê cạnh cột sống nên là phương pháp được lựa chọn cho những phụ nữ trải
qua phẫu thuật cắt vú. “Câu hỏi đặt ra là:
chúng ta có đủ khả năng để sử dụng phương pháp này không? Bác sĩ Grant
hỏi. Bạn muốn gì nếu đó là vợ, mẹ hoặc chị gái của bạn?
Mặc
dù việc thành thạo kỹ thuật này có thể đã từng là một thách thức, nhưng nó đơn
giản hơn nhiều trong thời đại hướng dẫn siêu âm, ông lưu ý. Nếu bạn là người
quyết tâm học tê cạnh cột sống, thì chắc chắn đó là thứ có thể dạy cho bất kỳ
học viên nào, và tỷ lệ biến chứng là cực kỳ thấp.
Tuy
nhiên, các nhà nghiên cứu đã nhận ra những hạn chế về nghiên cứu hồi cứu
(retrospective) và đang chờ kết quả của nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên theo
thời gian (prospective randomized trials) về chủ đề này. “trong khi đó, đây là
một chỉ số mạnh mẽ và có ảnh hưởng” bs Grant nói. “Tôi thực sự nghĩ rằng, có
một tín hiệu cho thấy những gì chúng ta làm trong gây mê bệnh nhân ung thư có
thể tạo ra sự khác biệt”.
Tính
hợp lí sinh học
Edward
R. Mariano, MD, MAS chúc mừng các nhà nghiên cứu đã hoàn thành nghiên cứu mà
theo ông, nó có ứng dụng quan trọng trong y tế công cộng. “Bác sĩ Grant và cộng
sự đã cho chúng tôi thấy không phải các thuốc gây mê đều như nhau, và các bs
gây mê và phẫu thuật viên cần phải suy nghĩ về những hậu quả của những lựa chọn
hiện tại trên kết quả lâu dài của bệnh nhân”, bs Mariano, giám đốc của
"Dịch vụ chăm sóc chu phẫu và gây mê" và phó giám đốc của "Dịch
vụ phẫu thuật nội trú" tại "Hệ thống chăm sóc sức khỏe VA Palo
Alto", và là giáo sư về "gây mê, chu phẫu và giảm đau" tại Đại
học Stanford của Y học ở Palo Alto, Calif.
“Trong
khi các tài liệu về ảnh hưởng của gây mê đối với tái phát và sống còn của bệnh
nhân ung thư vẫn còn nhiều tranh cãi, việc lựa chọn phương pháp gây mê giúp bảo
tồn tối đa khả năng miễn dịch bẩm sinh của bệnh nhân có tính hợp lí sinh học và
có thể có kết quả có lợi thực sự”, bs Mariano nói. “Quan trọng hơn, tại sao
không làm”.
Tuy
nhiên như Bs Mariano giải thích, kết quả đáng khích lệ này cần được xem xét
trong hoàn cảnh cụ thể. “Dr.Grant và cộng sự có nhiều kinh nghiệm với gây tê
vùng nâng cao, và môi trường làm việc của họ có sự hỗ trợ, hợp tác của các qui
trình chuyên môn. Thế còn gây mê trong những hoàn cảnh khác, những người không
được đào tạo gây tê vùng nâng cao thì sao?. Họ có thể làm gì cho bệnh nhân của
họ ?”.
“Theo
ý tôi, điều quan trọng là cung cấp cho bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên và bệnh
nhân những giải pháp thay thế trong trường hợp “Kế hoạch A” không khả thi” Bs
Mariano nói. “Một vài giải pháp thay thế cho gây tê cạnh cột sống là – gây tê
cân cơ dựng sống, gây tê cung ngang (retrolaminar), gây tê điểm giữa mỏm ngang
đốt sống và màng phổi (midpoint transverse process to pleura) - có thể làm giảm
nhu cầu opioid và độ sâu gây mê để phẫu thuật.
“Có
lẽ không đủ để vô cảm cho phẫu thuật, nhưng gây tê liên mạc (interfascial plane
blocks) kết hợp với gây mê tĩnh mạch có thể cho phép bệnh nhân tiếp cận được
với gây tê vùng và lợi ích của nó, như được trình bày của bs Grant và cộng sự”