SỬ DỤNG OXYTOCIN TRONG MỔ LẤY THAI

Nguyễn Vỹ

Mổ lấy thai là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện trên toàn thế giới.Phẫu thuật ngày càng tăng trong bốn thập niên qua từ 20 -30% ở hầu hết các nước đã phát triển,đến 40% ở Trung Quốc và cao tới 70% ở các nước Mỹ La Tinh.
Tại Việt Nam mặc dù không có con số chính thức , nhưng số liệu thống kê năm 2014 cho thấy Việt Nam chỉ đứng sau Trung Quốc.Bệnh suất của phẫu thuật bao gồm:chảy máu, thiếu máu, nguy cơ truyền máu,cắt tử cung và tử vong cho mẹ trong những trường hợp nặng. Hơn một nửa số ca tử vong cho mẹ xảy ra trong 24 giờ sau sinh, nguyên nhân phổ biến nhất là băng huyết sau sinh(BHSS). Ngoài tử vong, các biến chứng nghiêm trọng của BHSS bao gồm rối loạn đông máu, sốc, cắt tử cung cấp cứu, biến chứng truyền máu, suy hô hấp và hoại tử tuyến yên. Các nguyên nhân khác bao gồm sót nhau, nhau cài răng lược, nhiễm trùng, rối loạn đông máu và thuyên tắc ối.

Cho thuốc co hồi tử cung như oxytocin tại thời điểm sinh làm giảm nguy cơ BHSS lên khoảng 66%, và nguy cơ truyền máu ở mẹ 65%. Để phòng ngừa đờ tử cung và BHSS, oxytocin thông thường được cho sau sinh em bé hoặc sau sổ nhau . Liều oxytocin thích hợp sau sinh âm đạo là 10 đơn vị tiêm bắp hoặc 10 đơn vị truyền tĩnh mạch chậm . Tác dụng của oxytocin là khoảng 2 đến 5 phút sau tiêm bắp ,và 1 phút sau liều tĩnh mạch.

Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã báo cáo trong quá trình mổ lấy thai, việc cho thường qui thuốc co hồi tử cung sau sinh em bé làm giảm nguy cơ đờ tử cung và chảy máu quá mức. Ba thuốc co hồi tử cung: oxytocin, misoprostol và carbetocin (một chất tương tự oxytocin có tác dụng kéo dài), được báo cáo là làm giảm nguy cơ chảy máu nhiều trong sinh mổ. Oxytocin là thuốc co hồi tử cung được sử dụng phổ biến nhất trong sinh mổ lấy thai ở các nước phát triển.

Là hormone polypeptide đầu tiên được Vincent Du Vigneau tổng hợp vào năm 1953, oxytocin được chọn dùng trong phòng ngừa và điều trị đờ tử cung sau sinh. Oxytocin gắn kết với thụ thể trên bề mặt tế bào cơ tử cung, tương tác với phospholipase C tạo diacylglycerol và inositol triphosphate. Diacylglycerol dẫn đến tổng hợp prostaglandins, giữ phần quan trọng trong cơ chế co rút, trong khi inositol triphosphate làm tăng nồng độ calcium trong lưới cơ tương tế bào, do đó quyết định sự co rút cơ tử cung

Mặc dù thường dùng trong thực hành lâm sàng, oxytocin sử dụng trong mổ lấy thai chỉ theo kinh nghiệm. Điều đáng ngạc nhiên là cho đến nay, chưa có sự đồng thuận về liều lý tưởng sử dụng, ngay cả sau 60 năm tổng hợp và dùng rộng rãi trong các trung tâm sản khoa. Trong một nghiên cứu của Wedisinghe et al, họ thấy có ít nhất 38 phác đồ truyền oxytocin khác nhau ở Anh. Sự biến đổi về liều lượng, tốc độ truyền được cho là nguyên nhân phức tạp để thiết lập sự đồng thuận về liều tốt nhất của oxytocine trong phòng ngừa băng huyết sau sinh.

Nhưng dù sao, cũng cần nhớ rằng oxytocin được sử dụng dự phòng ở hầu hết các bệnh nhân sản khoa như bổ sung oxytocin nội sinh. Do đó, việc sử dụng liều cao (bằng bolus hoặc truyền liên tục) sẽ không cần thiết và thậm chí gây bất lợi cho bệnh nhân do khả năng xảy ra các phản ứng phụ (đặc biệt là tim mạch).

Trong hơn 10 năm qua, nghiên cứu đã phát triển các phương pháp quản lý hợp lý thuốc co hồi tử cung. Năm 2004, nghiên cứu của Carvalho et al cho thấy liều khởi đầu có hiệu quả tối thiểu của oxytocin trong các ca mổ lấy thai chủ động là 0,35 đơn vị, ít hơn rất nhiều so với liều khởi đầu quy ước trước đó (5-10 đơn vị). Năm 2006, Balki et al (người cũng tham gia nghiên cứu Carvalho) báo cáo liều ban đầu hiệu quả tối ưu của oxytocin trong mổ lấy thai cấp cứu cho những trường hợp chuyển dạ ngừng tiến triển là 2,99 đơn vị. Phát hiện này cho thấy sự xuất hiện giảm nhạy cảm với oxytocin trong quá trình sinh, trong đó oxytocin được dùng để tăng co tử cung; tuy nhiên, liều lượng này vẫn còn thấp hơn liều dùng theo cách thông thường trong quá khứ.

Butwick et al. đã thử tìm liều hiệu quả tối thiểu của oxytocine để xác định độ co tử cung thỏa mãn trong thời gian mổ lấy thai. Để đạt được điều này, 75 phụ nữ mang thai con so không có các yếu tố nguy cơ phát triển đờ tử cung được đánh giá bằng phương pháp hồi quy logistic. Các tác giả kết luận rằng có thể đạt được độ co bóp tử cung thoả mãn với việc sử dụng liều thấp oxytocin (0.5 - 3 đơn vị)

Truyền oxytocin liên tục

Oxytocin dùng truyền liên tục trong mổ lấy thai làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc co hồi tử cung khác.Sheehan et al thực hiện nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên đa trung tâm trên 2069 sản phụ mổ lấy thai chủ động.Tất cả sản phụ đều nhận 5 đơn vị trong một phút, sau đó truyền 40 đơn vị pha trong 500 ml dung dịch muối sinh lý cho 4 giờ, hoặc chỉ truyền muối(nhóm placebo). Mặc dù truyền oxytocin không ảnh hưởng đến sự xuất hiện chảy máu sản khoa, nhưng có sự giảm đáng kể nhu cầu cần các thuốc co hồi tử cung khác với việc sử dụng liều bolus, và sau đó truyền oxytocin so với chỉ dùng liều bolus oxytocin . Tại Hoa Kỳ, thông thường bắt đầu truyền 10 đến 40 đơn vị oxytocin pha trong 1 lít dịch tinh thể sau sinh em bé, và có thể hoặc không bao gồm các liều bolus nhỏ từ 2 đến 5 đơn vị oxytocin. Khởi đầu truyền tốc độ nhanh, sau khi tử cung co hồi được thì truyền chậm và duy trì.

Liều nạp(bolus)

Việc sử dụng liều nạp(bolus) oxytocin là phương pháp phổ biến cho mổ lấy thai, mặc dù nó có nguy cơ hạ huyết áp. Năm 2010, Tsen và Balki đề xuất cách thức cho oxytocin được gọi là ‘qui tắc ba' (Bảng 1). Năm 2015, kết quả từ một nghiên cứu điều tra hiệu quả của quy tắc này được báo cáo từ Bệnh viện Brigham and Women’s Hospital ở Boston. Nhóm quy tắc (những bệnh nhân được áp dụng) nhận tiêm tĩnh mạch chậm 3 IU oxytocin ngay sau khi sinh, tiếp theo là tiêm tĩnh mạch 3 IU oxytocin 3 phút một lần cho đến khi đủ độ co hồi tử cung (cho tối đa 3 lần). Về mặt khác, nhóm kiểm soát bắt đầu truyền mở rộng liên tục oxytocin (30 đơn vị / 500 ml) ngay sau khi sinh, và tiếp tục cho đến khi co đủ đạt được. Nếu co không đạt đủ trong vòng 9 phút sau khi sinh, bổ sung thêm thuốc gò, bắt đầu bằng methylergometrin và sau đó là carboprost và misoprostol. Ở cả hai nhóm, một khi xác nhận đủ gò tử cung, oxytocin chuyển thành truyền liên tục 3 đơn vị / h và được tiếp tục cho đến khi sản phụ rời khỏi phòng mổ. Nhóm quy tắc cần ít hơn một nửa liều oxytocin sử dụng bởi nhóm chứng, trong khi không có sự khác biệt đáng kể về huyết động hoặc mất máu. Ở Anh, liều bolus được đề xuất là 5 đơn vị oxytocin tiêm tĩnh mạch chậm.

Một thách thức khác để phòng ngừa hạ huyết áp của mẹ sau tiêm liều nạp oxytocin cũng được báo cáo. Farber et al. Nghiên cứu xem có hay không dùng đồng thời canxi clorua (200mg hoặc 500 mg) cùng liều nạp oxytocin (5 đơn vị) có thể phòng ngừa thay đổi huyết động của mẹ và thấy không có sự khác biệt đáng kể trong việc giảm huyết áp, sử dụng thuốc co mạch, hoặc trương lực tử cung

Bảng 1. Phác đồ oxytocin cho mổ lấy thai : “ qui tắc 3”

3 đơn vị oxytocin tiêm liều nạp(load dose) tĩnh mạch(không tiêm nhanh hơn 15 giây)

3 phút sau đánh giá.Nếu tử cung co hồi không đủ,cho 3 đơn vị oxytocin tĩnh mạch(rescue

dose)

3 liều oxytocin( liều nạp+2 rescue dose)

3 đơn vị oxytocin truyền tĩnh mạch duy trì(30 IU /L,100ml/giờ)

3 loại thuốc(vd., ergometrin, carboprost, và misoprostol) nếu tử cung vẫn không co hồi đủ

Tác dụng ngoài tử cung

Oxytocin tác dụng vượt ra ngoài hệ tim mạch và phức tạp hơn nhiều những gì ta suy nghĩ trước đây. Những thay đổi huyết động trong mổ lấy thai có nhiều nguyên nhân, như ức chế hệ thần kinh giao cảm sau tê tủy sống, chèn ép động mạch chủ, tự truyền máu ở mẹ sau sổ nhau, chảy máu, dùng thuốc co mạch..v.v Việc sử dụng oxytocin chỉ là một trong những nguyên nhân và phụ thuộc trực tiếp vào cách cho thuốc (liều lượng và tốc độ truyền).

Tế bào nội mô mạch máu ở người có các thụ thể oxytocin có cấu trúc giống hệt với các thụ thể có trong cơ tử cung và tuyến vú. Sự tương tác của oxytocin với thụ thể nội mô xác định đáp ứng phụ thuộc canxi thông qua nitric oxide, dẫn đến giãn cơ trơn , sức cản và dung tích tĩnh mạch. Như vậy, dãn mạch là kết quả chủ yếu của hệ tuần hoàn sau khi sử dụng oxytocin. Nhịp tim nhanh, tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim xảy ra như cơ chế bù trừ đối với dãn mạch. Những tác dụng này rõ rệt hơn khi oxytocin được tiêm bolus và có thể gây hại cho bệnh nhân có dự trữ tim mạch bị suy yếu

Việc sử dụng liều bolus cao (ví dụ, 5 -10 đơn vị oxytocin) thường không được khuyến khích, đặc biệt sau khi có báo cáo tử vong ở mẹ do tiêm bolus oxytocin (10 đơn vị) trên bệnh nhân giảm thể tích do đờ tử cung.

Trong mổ lấy thai chủ động, theo dõi tiêu chuẩn không xâm lấn (ECG, huyết áp không xâm lấn và độ bảo hòa oxy máu) được sử dụng, có thể không phát hiện được các thay đổi huyết động sau khi sử dụng oxytocin, đặc biệt là vì chúng chỉ rõ rệt ở những phút đầu sau khi dùng oxytocin. Trong khi không được dùng thường qui trong mổ lấy thai, phương pháp theo dõi xâm lấn sẽ cho phép hiểu rõ hơn về huyết động học ở những bệnh nhân này sau khi dùng oxytocin.

Langesaeter et al theo dõi bằng xâm lấn (LiDCOPlus®monitor) ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh, quan sát thấy tăng chỉ số tim (CI), giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) và huyết áp tâm thu (BP) (khoảng 36 - 62 mmHg) 45 giây sau khi tiêm oxytocin. Nghiên cứu trên 18 sản phụ bị tiền sản giật được mổ lấy thai, cũng theo dõi như trên và được kết nối với động mạch quay của bệnh nhân, các tác giả trên cũng nhận thấy tăng tần số tim, giảm sức cản hệ thống và huyết áp ở tất cả sản phụ nhận 5 UI oxytocin sau sinh. Sự bất ổn về huyết động có thể xảy ra trong băng huyết sau sinh có thể không chỉ do giảm thể tích máu, nhưng sự kết hợp của cả hai giảm thể tích máu và sử dụng oxytocin bolus.

Những thay đổi huyết động do oxytocin phụ thuộc trực tiếp vào liều lượng và tốc độ truyền. Thomaset al.nhận thấy cho bolus oxytocin (5 đơn vị trên 5 giây) thúc đẩy giảm mạnh HA trung bình và tăng nhịp tim nhanh hơn so với dùng oxytocin (5 đơn vị trên 5 phút) ở những sản phụ mổ chủ động. Các tác giả khuyên nên sử dụng oxytocin tiêm chậm để giảm thiểu các tác dụng tim mạch có thể không được dung nhận tốt ở bệnh nhân giảm thể tích hoặc có dự trữ tim thấp.

Thay đổi trên điện tim gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cũng được báo cáo sau khi dùng oxytocin bolus (10 đơn vị trên 30 giây) sau kẹp dây rốn trong mổ lấy thai chủ động. Những thay đổi này kèm theo hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và khó chịu ở ngực, nhưng có thể đảo ngược và chỉ thời gian ngắn. Tuy nhiên, sự kết hợp của hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và co thắt mạch vành có thể gây ra sự mất cân bằng giữa cung cầu oxy cơ tim, và có thể gây thiếu máu cục bộ cơ tim, ngay cả ở những bệnh nhân không mắc bệnh mạch vành

Có thể thấy, những thay đổi huyết động học có thể gây ra hoặc góp phần bởi oxytocin là một trong những mối quan tâm chính đối với các nhà nghiên cứu hiện nay. Ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này vẫn còn chưa rõ ràng, vì các tác dụng thoáng qua và có thể hồi phục trong hầu hết các trường hợp. Oxytocin có thể có những thay đổi huyết động đáng kể rõ hơn ở bệnh nhân có dự trữ tim thấp hoặc giảm thể tích; do đó, nên tránh sử dụng oxytocin bolus trong nhóm bệnh nhân đặc biệt này.

Giảm nhạy cảm với thụ thể oxytocin

Năm 2004, Carvalho và cộng sự cho rằng oxytocin liều ED90 hiệu quả để thúc đẩy các cơn co tử cung thỏa đáng ở 90% bệnh nhân sẽ vào khoảng 0,35 đơn vị. Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân lên kế hoạch cho mổ lấy thai chủ động mà không có yếu tố nguy cơ đờ tử cung, với phương pháp hồi quy logistic. Dựa trên các công trình thực nghiệm ở cơ tử cung chuột cái, cùng nhóm tiến hành nghiên cứu với thiết kế tương tự, nhưng hiện giờ bao gồm đến phụ nữ mang thai trải qua mổ lấy thai do sinh khó và nhận oxytocin trong khi chuyển dạ. Trong những trường hợp như vậy, người ta thấy sự gia tăng oxytocin ED90 gần gấp chín lần (2,9 IU). Giải thích cho khả năng những kết quả này là sự xuất hiện giảm nhạy cảm các thụ thể oxytocin trong cơ tử cung sau khi tiếp xúc lâu với oxytocin trong chuyển dạ.

Tiếp tục những nghiên cứu này, Balki và cộng sự đã chú ý đến các mảnh cơ tử cung của chuột cái mang thai và nhận thấy sự giảm biên độ co bóp cơ tử cung khi những mảnh này trước đó được tiếp xúc với oxytocin so với nhóm chứng (nước muối). Mặc dù khả năng co bóp do oxytocin cao hơn so với khả năng co bóp do ergonovine hoặc PGF2 gây ra, nhưng hiệu quả gò tử cung của những thuốc này không bị ảnh hưởng bởi việc tiếp xúc với oxytocin trước đó. Nghiên cứu này hỗ trợ khái niệm về giảm sự nhạy cảm của các thụ thể cơ tử cung sau khi tiếp xúc kéo dài với oxytocin. Trên lâm sàng, những kết quả này chứng minh rằng liều cao oxytocin trong thời gian dài có thể dẫn đến hiệu quả co tử cung thấp hơn hoặc thậm chí đờ tử cung

Carbetocin

Oxytocin có thời gian bán hủy ngắn từ 4 đến 15 phút.Vì thời gian bán hủy ngắn, nên một liều oxytocin duy nhất có hiệu quả hạn chế. Sau liều bolus, oxytocin được thải trừ nhanh chóng ra khỏi tuần hoàn và có thể dẫn đến đờ tử cung và chảy máu quá mức. Do đó, việc truyền oxytocin liên tục để duy trì khả năng co hồi tử cung sau sinh mổ.

Ở Canada và Vương quốc Anh, carbetocin là một chất tương tự oxytocin, nhưng có tác dụng kéo dài hơn và sẵn có để sử dụng. Carbetocin có thời gian bán hủy từ 85 đến 100 phút. Một liều bolus carbetocin có thời gian tác dụng kéo dài, do đó duy trì được co hồi tử cung và phòng ngừa đờ tử cung

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 377 phụ nữ trải qua sinh mổ được chia ngẫu nhiên cho một liều bolus oxytocin (5 đơn vị tiêm tĩnh mạch trong vòng 30 đến 60 giây) hoặc với một liều bolus carbetocin (100 µg tiêm tĩnh mạch trong vòng 30 đến 60 giây) .Trong nghiên cứu này, đờ tử cung đòi hỏi điều trị bổ sung thuốc co hồi xảy ra ở 46% nhóm oxytocin, và 34% nhóm carbetocin (P <0,23). Không có sự khác biệt về tỷ lệ BHSS giữa hai nhóm. Carbetocin có giá khá đắt so với oxytocin

Hướng dẫn từ Hiệp hội sản phụ khoa Canada khuyên dùng carbetocin (100 µg tiêm tĩnh mạch trong 1 phút) nên được sử dụng để dự phòng băng huyết sau sinh trong sinh mổ chủ động

Tranexamic acid

Là thuốc chống tiêu sợi huyết được cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ cho phép điều trị chảy máu tử cung nặng. Tranexamic acid không phải là một thuốc co hồi tử cung; nó ngăn ngừa sự thoái biến cục máu đông phát triển, do đó làm giảm chảy máu. Tranexamic acid thường được sử dụng để điều trị xuất huyết lớn gây ra bởi chấn thương hoặc phẫu thuật.

Một số thử nghiệm lâm sàng đã báo cáo khi sinh mổ, tiêm tĩnh mạch tranexamic (10 mg / kg trọng lượng cơ thể) 10 phút trước khi rạch da làm giảm đáng kể mất máu so với truyền giả dược.

Kích thích núm vú

Kích thích núm vú và cho con bú gây ra sự tiết oxytocin từ thùy sau tuyến yên và tăng co hồi tử cung. Không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng nào chứng minh rằng kích thích núm vú hoặc cho con bú tốt hơn oxytocin để giảm nguy cơ xuất huyết sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, nếu mổ lấy thai xảy ra trong tình huống không có thuốc co hồi tử cung, nên kích thích núm vú hoặc cho bú ngay sau sinh càng sớm càng tốt để kích thích giải phóng oxytocin và tăng cường co hồi tử cung

Sử dụng hợp lý thuốc gò tử cung cho mổ lấy thai đã được nghiên cứu trong nhiều thập kỷ qua. Các bác sĩ gây mê sản khoa nên có thể xác định thuốc gò tử cung thích hợp cho một tình huống nhất định. Mặt khác, vai trò của thuốc giảm co trong gây mê sản khoa chưa được nghiên cứu kỹ và cần nghiên cứu thêm

Tài liệu tham khảo

1.Oxytocin in cesarean-sections. What’s new?

Eduardo Tsuyoshi Yamaguchi, Mônica Maria Siaulys, Marcelo Luis Abramides Torres

2. Uterotonics and tocolytics for anesthesiologists

Hiroyuki Sumikura and Eiichi Inada

3. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice 2014

4. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia 2016

5. Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed