Nguyễn Vỹ
Ca lâm sàng
Sản phụ mang thai lần 2, song thai 37 tuần, được gây chuyển
dạ. Xét nghiệm số lượng tiểu cầu 82,000/mm3, các xét nghiệm đông máu khác trong
giới hạn bình thường.
Dựa vào kinh nghiệm của lần sanh trước, sản phụ muốn làm giảm
đau chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng để theo dõi sanh thường. Sau khi đánh
giá kết quả xét nghiệm, Bs yêu cầu truyền tiểu cầu để làm giảm đau ngoài màng cứng.
Bạn đồng ý hay không đồng ý với cách xử trí này?
Thảo Luận
Những nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thường gặp trong thai kỳ
Số lượng tiểu cầu giảm là một sự thay đổi bình thường của
thai kỳ và được xác định khi dưới 100.000 / mm3, xảy ra trong khoảng 5% thai kỳ
bình thường. Trong thai kỳ, nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu cầu là:
1. Mang thai do pha loãng máu và tăng thoái biến bởi nhau
thai
2. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch(immune
thrombocytopenic purpura, ITP)
3. Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ(vd, tiền sản giật)
Nguyên nhân của giảm tiểu cầu rất quan trọng, nó cho dự
đoán diễn tiến có thể của lâm sàng và đáp ứng với điều trị. Số lượng tiểu cầu
thường ổn định khi giảm tiểu cầu liên quan đến thai kỳ và ITP. Ngược lại, với
tiền sản giật, giảm tiểu cầu có thể tiến triển nhanh chóng, diễn tiến chỉ trong
vài giờ.
Ý nghĩa chỉ số lượng tiểu cầu thấp phải được xem xét trong
bối cảnh lâm sàng đầy đủ. Các giá trị xét nghiệm trước đó sẽ hữu ích trong việc
đánh giá phương hướng; tuy nhiên, một bệnh sử lâm sàng co khuynh hướng chảy máu
rất quan trọng để đánh giá tác động lâm sàng. Sản phụ trong trường hợp này nên
hỏi về bệnh sử huyết học bao gồm các triệu chứng như chảy máu cam, chảy máu nướu
răng, chảy máu kinh nguyệt nặng, lần sanh trước và các phẫu thuật, hoặc các
tình huống khác mà cầm máu thực hiện khó khăn hơn dự kiến.
Thông thường, bệnh nhân được theo dõi trong suốt thai kỳ,
cho phép đánh giá và điều trị các rối loạn mạn tính trước khi nhập viện. Hội chẩn
với bs huyết học có thể thích hợp để xác định nếu điều trị với các thuốc như
steroid, IVIG (Intravenous immunoglobulin) hoặc huyết tương đã được chỉ định. Bởi
vì biểu hiệu ban đầu của giảm tiểu cầu trong trường hợp này là lúc mang thai,
nguyên nhân có liên quan nhất gây giảm tiểu cầu là rối loạn tăng huyết áp thai
kỳ. Chẩn đoán có thể được xác định hoặc loại trừ, bằng cách đánh giá các tiêu
chí chẩn đoán khác bao gồm đo huyết áp.
Truyền tiểu cầu có thể làm tăng số lượng; tuy nhiên, số lượng
tiểu cầu 82.000 / mm3 là đủ để đạt được cầm máu ở bệnh nhân chỉ giảm số lượng
tiểu cầu. Số lượng tiểu cầu 50.000 / mm3 có thể sẽ đủ để sanh âm đạo cho song
thai mà không làm gây tê trục thần kinh. Số lượng tiểu cầu của bệnh nhân này
trên 80.000 / mm3, do đó truyền tiểu cầu không có chỉ định .
Số lượng tiểu cầu cho gây tê trục thần kinh
Gây tê trục thần kinh liên quan đến gây tê ngoài màng cứng
và gây tê tủy sống. Mặc dù thiếu bằng chứng, nhưng nhiều thập niên qua người ta
hiển nhiên xem số lượng tiểu cầu tối thiểu an toàn để gây tê trục thần kinh là
100,000/mm3. Mối quan tâm là biến chứng thảm họa của máu tụ ngoài màng cứng có
thể dẫn đến liệt vĩnh viễn nếu không được phát hiện và điều trị nhanh chóng.
Nguy cơ cực kỳ hiếm, khoảng 1 trong 250.000 ngàn ca tê ngoài màng cứng. Nguy cơ
máu tụ ngoài màng cứng cao hơn với gây tê ngoài màng cứng so với gây tê tủy sống,
do kích thước kim lớn hơn. Về mặt lý thuyết, nguy cơ cũng xảy ra ở thời điểm
rút catheter ngoài màng cứng. Một nghiên cứu đa trung tâm gần đây cho thấy số
lượng tiểu cầu 70.000 / mm3 là an toàn cho gây tê trục thần kinh ở bệnh nhân
mang thai. Quan trọng đối với thảo luận này là quan sát số lượng tiểu cầu không
có gì đặc biệt dự đoán nguy cơ tụ máu, vì vậy dưới 70.000 / mm3 cũng có thể an
toàn.
Trong khi số lượng tiểu cầu được đo dễ dàng, chức năng tiểu
cầu được xem là tính năng quan trọng nhất có liên quan đến tránh biến chứng chảy
máu với gây tê trục thần kinh. Cho đến nay, không có phương pháp đo chức năng
tiểu cầu nào được xác nhận là đảm bảo an toàn để gây tê trục thần kinh. Xét
nghiệm cầm máu bằng cách sử dụng máu toàn phần, như với đo đàn hồi đồ cục máu
cung cấp đo chức năng tiểu cầu bên ngoài đã được áp dụng để quyết định truyền
máu. Kiểm tra trạng thái chức năng có khả năng có ích cho việc giải thích nguy
cơ chảy máu, hoặc an toàn, như trong trường hợp quyết định có hay không đặt một
tê trục thần kinh.
Chỉ định gây tê trục thần kinh cho giảm đau chuyển dạ
Gây tê ngoài màng cứng trong quá trình chuyển dạ đặc biệt
phổ biến vì hiệu quả giảm đau kết hợp với những ưu điểm không phơi nhiễm thuốc
cho thai nhi, và không có tác động đáng kể đến quá trình chuyển dạ. Ngoài ra, sự
hiện diện của một catheter ngoài màng cứng cho phép biên độ an toàn bằng cách
chuyển đổi nhanh chóng một tê ngoài màng cứng giảm đau chuyển dạ sang tê ngoài
màng cứng mổ lấy thai nếu cần mổ cấp cứu xảy ra.
Gây tê trục thần kinh được sử dụng cho gần 95% trường hợp mổ
lấy thai. Mổ chủ động hay cấp cứu phổ biến vẫn là sử dụng gây tê tủy sống. Dùng
kích thước kim nhỏ hơn (kim 25–27) có liên quan đến nguy cơ thấp máu tụ ngoài
màng so với chích kim tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thấp.
Các nguy cơ gây tê trục thần kinh ở bệnh nhân giảm tiểu cầu
có thể thích hợp hơn với nguy cơ gây mê toàn thân. Một số nguy cơ nghiêm trọng
và phổ biến ở bệnh nhân mang thai chẳng hạn như khó đặt nội khí quản, viêm phổi
hít và thức tỉnh trong gây mê. Giảm tiểu cầu cũng ảnh hưởng đến quản lý đường
thở nữa, vì nó có thể dẫn đến chảy máu trong hầu họng làm đặt nội khí quản trở
nên phức tạp và khó khăn hơn. Nói một cách khác, tránh gây tê trục thần kinh do
giảm tiểu cầu không tránh được tất cả các nguy cơ cho bệnh nhân.
Trong một số tình huống lâm sàng, nguy cơ truyền tiểu cầu để
tạo điều kiện thuận lợi cho gây tê trục thần kinh có thể thích hợp, nhưng quyết
định này phải được xem xét và thực hiện trên từng trường hợp cụ thể: lý do giảm
tiểu cầu; khả năng truyền sẽ có hiệu quả dẫn đến số lượng, chức năng tiểu cầu
cao hơn (không cần thiết trong trường hợp ITP); và nguy cơ số lượng tiểu cầu sẽ
giảm hơn nữa trước khi sanh có thể xảy ra.
Xử trí
Trước tiên chúng ta hãy giả định rằng bệnh nhân trong trường
hợp này gây chuyển dạ có thời gian để đánh giá đầy đủ và xem xét bệnh án. Nếu
tin chắc rằng giảm tiểu cầu ổn định và không liên quan đến rối loạn đông máu,
nó có thể an toàn thực hiện gây tê trục thần kinh khi mong muốn mà không cần
đánh giá xét nghiệm thêm. Còn nếu bệnh nhân này được chẩn đoán bị tiền sản giật
là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu, cân nhắc kỹ đặt ngay lập tức một gây tê ngoài
màng cứng cho giảm đau chuyển dạ và phẫu thuật có thể, để tránh mất cửa sổ cơ hội
nếu số lượng tiểu cầu tiếp tục giảm.
Tóm lại
Số lượng tiểu cầu bình thường là không cần thiết trước khi
gây tê trục thần kinh cho sản phụ khỏe mạnh.
Nguyên nhân của giảm tiểu cầu rất quan trọng trong việc dự
đoán diễn tiến lâm sàng và đáp ứng với điều trị.
Hội chẩn với các bác sĩ khác bao gồm bác sĩ sản khoa , bác
sĩ huyết học để có thể đánh giá, nhưng quyết định cuối cùng để gây tê trục thần
kinh vẫn thuộc về bác sĩ gây mê, người phải xem xét những rủi ro và lợi ích của
tất cả khả năng điều trị. Sự cân bằng nguy cơ / lợi ích của gây tê trục thần
kinh so với gây mê toàn thân không giống nhau cho tất cả bệnh nhân.
Tài liệu tham khảo
1. Chestnut DH, Wong CA, et al. Chestnut’s obstetric
anesthesia principles and practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2014. p. 1047–8.
2. D’Angelo R, Smiley RM, Riley ET, et al. Serious
complications related to obstetric anesthesia, the serious complication
repository project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology.
Anesthesiology. 2014;120(6):1505–12.
3. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, et al. Risk of epidural
hematoma after neuraxial techniques in thrombocytopenic parturients.
Anesthesiology. 2017;126(6):1–12.