Bs Nguyễn Vỹ
Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai lý tưởng nhất là kéo dài thời gian phẫu thuật
mà không xảy ra tác dụng phụ cho mẹ và thai, nhưng đạt được sự cân bằng giữa độ
tin cậy, hiệu quả của block và tác dụng phụ của nó đôi khi là thách thức.
Mối quan tâm chính của gây tê tủy sống là hạ huyết áp mẹ trong 3/4 cas mà không
có biện pháp dự phòng. Ngoài ra, buồn nôn, nôn, và giảm tưới máu tử cung nhau
có thể dẫn đến toan máu thai nhi. Chiến lược để tránh hoặc giới hạn giảm huyết
áp do tê tủy sống bao gồm: truyền dịch; tư thế người mẹ và dùng thuốc vận mạch.
Tần suất và mức độ hạ huyết áp bị ảnh hưởng bởi liều thuốc tê, vì thế không có
gì đáng ngạc nhiên khi y văn có rất nhiều nghiên cứu sử dụng liều thấp hơn liều
cao ( Bupivacain 12 – 15 mg)
Mổ lấy thai đã thực hiện thành công với liều tê tủy sống hyperbaric bupivacaine
2.5 mg kết hợp với opioid. Như vậy, kỹ thuật này đã được biến thể với tên gọi
tê tủy sống liều nhỏ, liều thấp, liều rất thấp, liều siêu thấp….xác định ngưỡng
( cut-off ) mà tại đó liều có thể được mô tả hợp lý là “ thấp” không hề đơn giản.
Liều hợp lý thuốc tê để dùng tê tủy sống là liều ED95 hoặc ED50 (liều hiệu dụng
trong 95% và 50% bệnh nhân) . ED95 liều được khuyến cáo để đạt được gây tê phẫu
thuật với tỷ lệ thất bại 5%. Theo các nghiên cứu về đáp ứng liều, ED95 của
bupivacaine hyperbaric khi kết hợp với Fentanyl là 11,2mg, và liều này bảo đảm
để gây tê phẫu thuật thành công. ED50 được gọi là liều trung bình hiệu quả và
được coi là liều tối thiểu của thuốc tê, nó cũng có thể thích hợp để xác định
liều thấp là liều hyperbaric bupivacaine <11mg. Các nghiên cứu về
bupivacaine hyperbaric (12 đến 15 mg) cũng xác định, tuổi bệnh nhân, chiều cao,
trọng lượng, chỉ số khối cơ thể và chiều dài đốt sống không ảnh hưởng đến kết
quả phong bế thần kinh
Liều thấp cho tê tủy sống có thể hiệu quả,nhưng cũng có vấn đề.Ưu điểm có thể
giới hạn block cao và hạ huyết áp,nhưng sẽ không thỏa mãn và khả năng duy trì
block nếu cuộc mổ kéo dài.Nếu sử dụng liều < 10 mg,71 % sản phụ có nguy cơ
đau trong phẫu thuật ,và nếu liều < 12,5 mg không hủy bỏ hoàn toàn đau tạng
Những người đề xướng gây tê tủy sống liều thấp với Bupivacaine tranh luận rằng
cách tiếp cận này có ý nghĩa lợi thế hơn một liều cao hơn(Bupivacain 12 – 15
mg),vì ít hạ huyết áp ,ức chế vận động trong một thời gian ngắn nên làm các bà
mẹ hài lòng hơn
Nếu vậy thì có kỹ thuật nào khác có thể đạt được ổn định huyết động tương đương
mà không cần giảm liều bupivacaine tê tủy sống? Hạ huyết áp do tê tủy sống có
thể điều trị hiệu quả hơn với các chất chủ vận alpha (ví dụ: phenylephrine và
metaraminol) so với ephedrine ,nhưng hầu như tất cả các nghiên cứu về gây tê tuỷ
liều thấp đều dùng ephedrine để phòng ngừa hoặc điều trị hạ huyết áp . Tải dịch
cùng lúc và phenylephrine truyền dự phòng sẽ ít gặp hạ huyết áp ngay khi sử dụng
liều cao bupivacaine ( >11mg)
Các bằng chứng chỉ ra nguy cơ đau trong mổ lấy thai với tê tủy sống liều thấp
tăng lên. Liều thấp so với liều cao có liên quan đến sự gia tăng về mặt lâm
sàng cần bổ sung thuốc giảm đau trong khi phẫu thuật. Nói một cách khác, cứ 4 bệnh
nhân thì sẽ có một bệnh nhân đòi hỏi thêm thuốc giảm đau trong phẫu thuật ( ≤ 8
mg bupivacaine)
Mặc dù nhiều người ủng hộ liều thấp bupivacaine 7 mg hoặc nhỏ hơn, liều này chỉ
xấp xỉ liều ED50 của Bupivacain( 7.6 mg), một liều duy nhất có khả năng tác dụng
tốt chỉ cho một nửa dân số sản khoa
Đau trong phẫu thuật là cảm giác khó chịu, đau đớn và có khả năng chuyển sang
gây mê đưa đến nguy cơ cho cả bệnh nhân và Bs gây mê.
Một số bệnh viện và Bs gây mê thường sử dụng tê tủy sống liều thấp để mổ lấy
thai và rõ ràng đã đạt kết quả tốt.Tuy nhiên, tê tủy sống liều thấp không phù hợp
ở một số bệnh viện, đặc biệt những nơi mà phẫu thuật viên thường đến trễ và cuộc
mổ kéo dài trên 45 phút
Tóm lại
Gây tê tủy sống vẫn là nền tảng của thực hành gây mê sản khoa hiện đại cho mổ lấy
thai. Hyperbaric bupivacaine dường như là thuốc tê tốt nhất để sử dụng tê tủy sống
cho mổ lấy thai. liều ED95 cho gây tê tuỷ sống là hợp lý nhất để đảm bảo 95%
thành công cho gây tê phẫu thuật,trái lại liều thấp có thể làm giảm tỉ lệ hạ
huyết áp,nhưng thời gian tê ngắn hơn, tăng nguy cơ đau trong mổ cần phải bổ
sung thuốc giảm đau và chuyển đổi gây mê nếu cuộc mổ kéo dài hơn dự kiến