Nguyễn Vỹ
Quản lý đau sau mổ có thể có tác dụng lâu dài, vì đau sau
phẫu thuật cấp tính nghiêm trọng có liên quan đến đau kéo dài, sử dụng opioid
cao hơn, phục hồi chức năng chậm, và tăng trầm cảm sau sinh. Giảm đau hiệu quả
sau mổ lấy thai giúp sản phụ cải thiện khả năng hoạt động và tương tác với con
của họ
Kế hoạch cụ thể của từng bệnh nhân cần được xác định trong
bối cảnh của bất kỳ bệnh tật nội khoa hay tâm thần, đau mãn tính, và trước khi
phẫu thuật hoặc các kinh nghiệm sau khi sinh.
Hiệp hội đau Hoa Kỳ khuyến cáo kế hoạch quản lý đau sau phẫu
thuật nên bắt đầu ngay giai đoạn tiền phẫu. Bác sĩ nên tập trung trên từng cá
nhân cho việc quản lý đau chu phẫu, thông qua cách tiếp cận đa phương thức. So
sánh với các ca phẫu thuật khác, xây dựng kế hoạch gây mê tối ưu và giảm đau
cho mổ lấy thai liên quan đến một số khác biệt sau:
- Phẫu thuật mổ lấy thai hầu hết được gây tê trục thần
kinh,và sản phụ vẫn còn tỉnh.
- Thuốc giảm đau được dùng giới hạn, vì lo ngại thuốc di
chuyển qua tử cung nhau
- Khả năng di chuyển thuốc giảm đau cho trẻ sơ sinh bú sữa
mẹ nên được xem xét
- Tính di động tối đa cho các bà mẹ để dễ dàng chăm sóc trẻ
sơ sinh tốt nhất là cực kỳ quan trọng
Tùy chọn giảm đau thích hợp cho hầu hết các bệnh nhân,
nhưng có nhiều phụ nữ có bệnh nôi khoa đi kèm cần được cân nhắc đặc biệt. Các
tình trạng đòi hỏi sự thay đổi quản lý đau bao gồm đau mãn tính, ngưng thở tắc
nghẽn khi ngủ, và các chống chỉ định gây tê trục thần kinh.
Hướng dẫn thực hành gây mê sản khoa của hiệp hội gây mê Hoa
Kỳ và hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội đau Hoa Kỳ đều đề xuất sử dụng
thường quy gây tê trục thần kinh cho mổ lấy thai. Việc sử dụng gây tê trục thần
kinh cho mổ lấy thai được khuyến khích vì giảm nguy cơ mẹ và cải thiện kết quả
thai nhi, nhưng lợi ích bổ sung của giảm đau sau phẫu thuật tốt hơn với việc sử
dụng opioid trong khoang dưới nhện. Phác đồ chuẩn cho gây mê mổ lấy thai bao gồm
kết hợp thuốc tê và opioid (vd, fentanyl). Mặc dù không có thuốc nào cho tác dụng
giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, nhưng nên cho thuốc giảm đau sớm trong giai đoạn
hồi phục hậu phẫu để đến khi các opioid tác dụng kéo dài trong khoang dưới nhện
bắt đầu tác dụng; morphine trong khoang dưới nhện bắt đầu có tác dụng giảm đau
sau khoảng 60 đến 90 phút.
Morphine trong khoang dưới nhện
Kể từ lần đầu tiên sử dụng morphine trong khoang dưới nhện
vào năm 1979, việc sử dụng opioid trong khoang dưới nhện đã trở nên phổ biến
trong thực hành lâm sàng gây mê hiện tại. Opioid trong khoang dưới nhện thường
được sử dụng cho giảm đau sau phẫu thuật trong phẫu thuật sản và phụ khoa, phẫu
thuật chỉnh hình khớp và cột sống, phẫu thuật ngực, phẫu thuật mạch máu, phẫu
thuật tim, phẫu thuật nhi khoa, phẫu thuật tiết niệu và Phẫu thuật bụng.
Morphine trong khoang dưới nhện là tiêu chuẩn vàng để điều trị đau sau mổ lấy
thai, thuốc có tác dụng giảm đau kéo dài từ 14 đến 36 giờ. Liều tối ưu của
morphin khoang dưới nhện thích hợp cho mọi bệnh nhân chưa được xác định, nhưng
có xu hướng sử dụng liều thấp để cung cấp mức độ giảm đau sau phẫu thuật hợp lý
với tỷ lệ tác dụng phụ thấp nhất. Milner et al. Cho thấy liều 0,1 mg morphine
trong khoang dưới nhện cho tác dụng giảm đau có thể so sánh với liều 0,2 mg
nhưng ít gây buồn nôn và nôn. Khi so sánh liều 0,1, 0,2, và 0,3 mg morphine
trong khoang dưới nhện, Sarvela et al. kết luận rằng liều 0,1 mg morphine trong
khoang dưới nhện cho tác dụng giảm đau sau mổ tối ưu cho mổ lấy thai.
Sử dụng liều cao cho thời gian giảm đau kéo dài hơn nhưng
tác dụng phụ tăng, buồn nôn, nôn và ngứa. Tác dụng phụ có thể được giảm thiểu với
việc lựa chọn liều morphine thích hợp, cũng như với các chiến lược dự phòng và
điều trị thích hợp. Bệnh nhân sẽ có tần suất thấp nôn và buồn nôn khì dùng liều
thấp (50–100 µg) hơn là liều cao (>100–250 µg). Quan trọng hơn là không có
nghiên cứu nào báo cáo suy hô hấp trên bất kỳ bệnh nhân nào dùng với liều
morphine được kể trên. Mặc dù những phụ nữ có ngừng thở lúc ngủ do tắc nghẽn và
bệnh béo phì có khả năng tăng nguy cơ suy hô hấp, morphine trong tủy sống và
ngoài màng cứng không nên tránh ở những bệnh nhân này, vì opioid trục thần kinh
cung cấp hiệu quả giảm đau cao hơn và ít nguy cơ ức chế hô hấp hơn so với
opioid tiêm tĩnh mạch.
Morphine ngoài màng cứng.
Mặc dù hầu hết các ca mổ lấy thai chủ động được thực hiện với
gây tê tủy sống, nhưng những trường hợp mổ lấy thai khác thường thực hiện ở sản
phụ đang chuyển dạ và đã có đặt catheter ngoài màng cứng để giảm đau chuyển dạ.
Đối với những bệnh nhân này, các catheter ngoài màng cứng có thể được sử dụng
cho morphine ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật. Liều tối ưu là 2 đến 4
mg, liều cao hơn không chứng minh hiệu quả hơn. Nghiên cứu so sánh morphine
khoang dưới nhện và ngoài màng cứng thấy hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ như
nhau.Tuy nhiên, morphine tủy sống thường thích hợp hơn ngoài màng cứng do liều
opioid thấp hơn và do đó ít có khả năng thuốc qua trẻ sơ sinh.
Hydromorphone trong khoang dưới nhện
Do số lượng morphine không chứa chất bảo quản cung cấp
không đủ, gần đây tại Hoa Kỳ, người ta đã đạt được nhiều kinh nghiệm hơn với việc
sử dụng hydromorphone trong khoang dưới nhện. Nghiên cứu gần đây xác định tỷ lệ
liều của morphine trong khoang dưới nhện đối với hydromorphone trong khoang dưới
nhện là 2:1. Cả hai loại thuốc đều cho tỷ lệ hài lòng cao cho bệnh nhân, và tác
dụng phụ như buồn nôn và ngứa không khác nhau giữa các nhóm. Vì morphine ưa nước
hơn nên tác dụng giảm đau sau một liều duy nhất có thể kéo dài hơn so với
hydromorphone
Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch và đường uống
- Acetaminophen
- Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs)
- Kết hợp acetaminophen and NSAIDs
- Dexamethasone
- Ketamine
- Opioids
Opioids trục thần kinh cho hiệu quả giảm đau tốt đau sau mổ
lấy thai, nhưng phần lớn sản phụ vẫn đòi hỏi thêm thuốc giảm đau. Bổ sung thêm
thuốc không opioid để cải thiện giảm đau và giảm tác dụng phụ của opioids. Hạn
chế dùng thuốc opioids đường uống và đường tĩnh mạch cùng với các thuốc không
opioid là đặc biệt quan trọng, bởi vì 1/300 phụ nữ không dùng opioid trở thành
người thường xuyên dùng opioid sau mổ lấy thai. Thông qua cơ chế khác nhau ở
nhiều vị trí thụ thể, giảm đau đa phương thức là giảm đau tốt nhất và giảm sử dụng
opioid khi so sánh với chỉ sử dụng một thuốc giảm đau
Acetaminophen
Thường được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và giảm
được khoảng 20% dùng opioid, với tác dụng phụ tối thiểu và có thể dùng kéo dài
2 – 3 ngày sau mổ lấy thai.
Thuốc kháng viêm Nonsteroidal
NSAIDs là thành phần then chốt trong giảm đau đa phương thức
giai đoạn hậu phẫu. NSAIDs làm giảm điểm số đau, đặc biệt liên quan đến đau có
thắt nội tạng. Sử dụng NSAIDs làm giảm 30% to 50% dùng opioid và có thể giảm tần
suất liên quan đến tác dụng phụ của opioids. Sử dụng NSAIDs không chọn lọc có
liên quan đáng kể về mặt thống kê chảy máu phẫu thuật, và nên sử dụng thận trọng
ở bệnh nhân có nguy cơ tăng chảy máu. Không có bằng chứng NSAIDs ảnh hưởng trên
hệ tim mạch , xuất huyết dạ dày, hoặc suy thận ở bệnh nhân có chức năng thận
bình thường trước mổ, nhưng các Bs cũng nên cân nhắc các tác dụng có hại của
NSAIDs ở bệnh nhân có nguy cơ(tiền sản giật kèm suy thận). Đối với bệnh nhân có
sự cầm máu tốt trong phẫu thuật, NSAIDs nên cho thường quy ngay giai đoạn hậu
phẫu. Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả tương quan của NSAID này so với
loại NSAID khác, vì vậy chỉ có thể dựa trên tình trạng những thuốc có sẵn và dữ
liệu an toàn cho con bú
Các chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase (COX) 2 như
celecoxib làm giảm nguy cơ tiêu hóa và huyết học liên quan đến các NSAIDs không
chọn lọc. Cho đến nay, không có thử nghiệm nào so sánh kết quả của NSAID chọn lọc
so với NSAID không chọn lọc để giảm đau cho mổ lấy thai. Các nghiên cứu về ức
chế COX2 cho giảm đau sau mổ lấy thai cho hiệu quả giảm đau giới hạn, do đó chỉ
sử dụng cho những bệnh nhân mà không dùng được NSAIDs không chọn lọc
Kết hợp Acetaminophen và thuốc kháng viêm nonsteroid
Acetaminophen và các thuốc kháng viêm nonsteroid sẽ hiệu quả
hơn khi dùng kết hợp để giảm đau sau mổ lấy thai ở bệnh nhân không có chống chỉ
định. Acetaminophen và kháng viêm nonsteroid tốt nhất nên cho cùng một thời điểm
để bệnh nhân không gián đoạn thuốc và điều dưỡng cũng không quá tải công việc.Với
chi phí cao hơn và thiếu bằng chứng rõ ràng về giảm đau, tiêm tĩnh mạch NSAID
và acetaminophen không được khuyến cáo so với dùng đường uống. Tuy nhiên, đường
tĩnh mạch là lựa chọn tốt cho bệnh nhân chưa dung nạp uống hoặc buồn nôn hoặc
nôn ói
Dexamethasone
Glucocorticoid có đặc tính giảm đau và chống nôn ngoài tác
dụng kháng viêm. Sử dụng một liều duy nhất dexamethasone chu phẫu cho thấy cải
thiện giảm đau so với giả dược ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật dưới gây mê toàn
thân, nhưng liên kết với mức đường huyết cao hơn 24 giờ sau phẫu thuật và nên
tránh ở những bệnh nhân có đề kháng insulin. Lành vết mổ và tỉ lệ nhiễm trùng
không tăng nếu chỉ cho một liều duy nhất Dexamethasone. Đối với bệnh nhân mổ lấy
thai được gây mê tủy sống có kết hợp morphine tủy sống liều thấp, một liều
dexamethasone trước khi phẫu thuật giảm đáng kể tỷ lệ buồn nôn và nôn mửa, và
giảm đau cũng được cải thiện vào ngày đầu sau mổ. Liều dùng từ 1,25 - 20mg, và
liều tối ưu chưa được xác định
Ketamine
Ketamine liều thấp (10-15 mg) có tác dụng giảm đau và giảm
liều opioid trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật không sản khoa và mổ lấy thai dưới
gây mê tổng quát. Đối với bệnh nhân trải qua mổ lấy thai với gây tê tủy sống và
sử dụng morphine trong khoang dưới nhện, một liều duy nhất ketamine sau khi
sinh không có lợi ích giảm đau. Tuy nhiên, ketamine đã kết hợp với cải thiện giảm
đau được ở bệnh nhân trải qua mổ lấy thai mà không dùng morphine trong khoang
dưới nhện . Ảo giác hoặc xáo trộn giấc mơ liên kết với liều thấp ketamine được
báo cáo nhưng ít gặp, trái lại chóng mặt, quay cuồng, hoặc hiệu ứng thị giác
thì thường gặp. liều ketamine 10 mg đã kết hợp với điểm đau thấp hơn 2 tuần sau
khi sinh, và thuốc có thể có vai trò cho những bệnh nhân có nguy cơ bị đau mạn
tính sau phẫu thuật.
Opioids
Opioid chỉ nên dành cho những trường hợp đau nặng hơn khi kết
hợp giảm đau với opioid khoang dưới nhện và các thuốc bổ trợ không opioid khác
sớm mà không đủ. Các thuốc opioid tĩnh mạch không giảm đau tốt hơn so với
opioid uống, nhưng có nhiều tác dụng phụ hơn và tính di động hạn chế sau mổ lấy
thai; do đó, việc sử dụng opioid uống được ưu tiên. Oxycodone, hydrocodone và
tramadol là các opioid uống thường dùng sau mổ lấy thai. Codein không được khuyến
cáo vì sự biến đổi về chuyển hóa và dược học ở mẹ và trẻ sơ sinh có thể ảnh hưởng
đến hiệu quả và tác dụng phụ. Opioid tĩnh mạch nên dành cho bệnh nhân đau nặng
hoặc không dung nạp bằng đường uống. Khi cần tiêm tĩnh mạch opioid thời gian
dài, giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (không sử dụng liều truyền cơ bản)thích hợp
hơn vì hiệu quả giảm đau và sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn
Gây tê cục bộ
- Tiêm thấm vết mổ
- Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng
Tiêm thấm vết mổ là phương pháp thường dùng để bổ sung giảm
đau cho phẫu thuật bụng. Một phân tích gộp so sánh tiêm thấm vết mổ với giảm
đau ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng chỉ ra có thể so sánh điểm số đau ở thời
điểm 24 và 48 giờ. Sản phụ mổ sanh với gây mê có thể lợi ích từ gây tê cục bộ
thông qua tiêm thấm hoặc làm TAP block(Transversus abdominis plane). Tuy nhiên,
ở bệnh nhân gây tê tủy sống và dùng opioid trục thần kinh, lợi ích từ một liều
thuốc tê duy nhất của tiêm thấm vết mổ rất hạn chế. Liều duy nhất tiêm thấm vết
mổ ở thời điểm phẫu thuật không chắc kéo dài hơn thời gian tê trục thần kinh,
chỉ tác động đến đau đau thân thể (không đau nội tạng), và hiệu quả có thể thay
đổi.
Truyền thuốc tê qua catheter cũng được gợi ý để thay thế
cách tiêm thấm liều duy nhất. Truyền thuốc tê liên tục trên vết mổ làm giảm điểm
số đau, dùng opiod, và buồn nôn, nôn mửa liên quan đến opiod đến 48 giờ sau mổ.
Tuy nhiên, kỹ thuật truyền thuốc tê giảm đau ít hiệu quả hơn opioid trục thần
kinh và NSAIDs. Nếu chọn, tiêm thấm vết mổ nên cân nhắc như một phần điều trị
đa phương thức, và catheter nên đặt dưới cân, thích hợp hơn dưới da hay trên
cân để cho hiệu quả tốt nhất.
Một số loại thuốc đã được nghiên cứu như là chất bổ trợ có
thể để truyền vào vết mổ trong gây tê cục bộ. Dexamethasone 16 mg thêm vào cùng
thuốc tê cho nhỏ giọt vào dưới da vào vết mổ để kéo dài giảm đau so với chỉ
dùng thuốc tê đơn độc.
Diclofenac (300 mg trên 48 hours) nhỏ giọt vào vết mổ cho
giảm đau hơn cùng liều cho tĩnh mạch. Nhỏ giọt magnesium sulfate (750 mg bổ trợ
cho ropivacaine) kéo dài thời gian giảm đau hơn chỉ dùng thuốc tê mà không liên
kết với bất kỳ tác dụng phụ nào. Thêm ketorolac (30 mg trên 48 hours) cùng với
thuốc tê nhỏ giọt vào vết mổ liên kết với những mức thấp nhất các chất trung
gian gây viêm cũng như ít đau và giảm đau sau mổ lầy thai.Các nghiên cứu so
sánh sự an toàn của nhỏ giọt vết thương đối với cho thuốc toàn thân như NSAIDs
or glucocorticoids nên thực hiện trước khi làm nhỏ giọt vết thương với thuốc bổ
trợ này có thể được khuyến cáo như là thực hành chuẩn
Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng
Không có ý nghĩa giảm đau và lợi ích hạn chế dùng opioid
trong Tap block thông thường sau mổ lấy thai ở sản phụ được dùng morphin trong
khoang dưới nhện. Ở những sản phụ được gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống và
ngoài màng cứng không dùng morphin, TAP blocks có thể cải thiện đáng kể đau hậu
phẫu và giảm dùng opioid. TAP blocks có tác dụng giảm đau tương tự dùng thuốc
tê truyền nhỏ giọt liên tục ở vị trí vết mổ. Thời gian phong bế cảm giác với một
liều TAP block giới hạn từ 6 – 12 giờ, tác dụng giảm đau trung bình 9.5 giờ
(8.5–11.9 giờ). TAP blocks cũng dùng hiệu quả cho giảm đau sau mổ ở bệnh nhân
không đáp ứng với giảm đau thông thường. Trước khi dùng TAP blocks, các Bs nên
đánh giá bản chất và vị trí đau vì, cũng như tiêm thấm thuốc tê vào vết mổ, TAP
blocks chủ yếu hiệu quả với đau thân thể(da,cơ,xương khớp..) hơn là đau nội tạng
và đau quặn. Nghiên
cứu so sánh TAP blocks với morphine trong khoang dưới nhện
cho thấy hiệu quả giảm đau của TAP blocks thấp hơn, nhưng tần suất tác dụng phụ
liên quan đến opioid như nôn mửa là thấp nhất.
Mặc dù bổ sung sufentanil vào TAP block đã được chứng minh
làm giảm nhu cầu opioid sau khi sinh mổ, fentanyl được thêm vào TAP block không
giúp thêm giảm đau so với cho đường toàn thân cùng một liều lượng. Những kết quả
mâu thuẫn này cho thấy hấp thu toàn thân có thể giải thích cho sự cải thiện giảm
đau khi opioids được thêm vào thuốc tê cho TAP block
Phác đồ giảm đau gợi ý sau phẫu thuật mổ lấy thai được thực
hiện với gây tê trục thần kinh
Phương pháp gây tê Thuốc
Gây tê tủy sống . Marcain Heavy 12 mg
và fentanyl 15 µg
. Morphine 100–150 µg
Gây tê ngoài màng cứng . Lidocaine 2% 15–25 mL
. Fentanyl 50–100 µg
. Morphine 2–3 mg(sau mổ)
Kết hợp thêm NSAIDs và Acetaminophen sau mổ
. Ibuprofen 600 mg uống mỗi 6h, cho 48 – 72h sau mổ
(ketorolac 15 mg tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được)
. Acetaminophen 650 mg mỗi 6h, cho 48 – 72h sau mổ
(dùng đường truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân không uống được)
Nếu bệnh nhân vẫn đau hoặc đau nặng hơn, cho thêm morphine,
fentanyl tĩnh mạch cách quãng hoặc gây tê TAP block thêm hai bên
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng, giảm đau hiệu quả sau mổ
là ưu tiên hàng đầu cho sản phụ trải qua mổ lấy thai. Giảm đau đa phương thức
nên bao gồm morphine trong khoang dưới nhện kết hợp với NSAIDs và acetaminophen
sẽ thỏa mãn cho hầu hết sản phụ sau mổ lấy thai. Giảm đau tốt sẽ giúp sản phụ vận
động sớm và nhanh chóng hồi phục các chức năng cơ bản, cải thiện khả năng hoạt
động và tương tác với con của họ
Tài liệu tham khảo
1. Optimal Pain Management After Cesarean Delivery. Caitlin
Dooley Sutton, MD, Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA. Article in Anesthesiology
Clinics December 2016
2. Postoperative Analgesia: Epidural and Spinal Techniques.
Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA, MDCH • Alexander Butwick, MBBS, FRCA, MS.
CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE, FIFTH EDITION 2014
3. Postoperative analgesia after caesarean delivery. Sarah
L. Armstrong and Gary M. Stocks. Oxford Textbook of Obstetric Anaesthesia 2016
4. Anesthesia for cesarean delivery. Heather Nixon, MD.
Lisa Leffert, MD. uptodate 2018