Nguyễn Vỹ
Gây tê tủy sống hiện là phương pháp vô cảm phổ biến trong mổ
lấy thai. Hạ huyết áp ở mẹ là biến chứng thường gặp sau tê tủy sống gây ra hậu
quả bất lợi cho mẹ và thai. Phòng ngừa và điều trị hạ huyết áp sau tê tủy sống
vẫn liên tục được nghiên cứu. Trong bài viết này, chúng tôi đưa ra một số đánh
giá cập nhật hiện nay về phòng ngừa và xử trí hạ huyết áp sau tê tủy sống mổ lấy
thai.
Các thành phần cơ bản của xử trí hạ huyết áp sau gây tê tủy
sống là:
- Truyền dịch
- Thuốc co mạch
- Tư thế sản phụ
Truyền Dịch
Mặc dù sử dụng phác đồ truyền dịch được xem như một phương
pháp cổ điển trong thực hành gây tê sản khoa, nhưng những bằng chứng gần đây đã
đặt nghi vấn cho giá trị này. Một số tác giả đã báo cáo rằng gây tê tủy sống
trong dân số sản khoa đi kèm tăng hơn là giảm cung lượng tim. Sự phát hiện này
làm cho truyền dịch để phòng ngừa hạ huyết áp sau tê tủy sống không như là giả
thuyết. Hơn thế nữa, việc truyền dịch ở sản phụ được báo cáo là phá vỡ
glycocalyx. Glycocalyx là một lớp giàu carbohydrate lót trong nội mô đóng vai
trò duy trì tính nguyên vẹn của nội mô. Sự phá hủy glycocalyx nội mô được báo
cáo là nguyên nhân gây ra thất bại để truyền dịch phòng ngừa hạ huyết áp sau tê
tủy sống
Truyền dịch trước
Mặc dù truyền dịch tinh thể trước hơn hẳn chế độ không truyền,
nhưng tỉ lệ hạ huyết áp với tất cả chế độ truyền dịch trước vẫn cao. Theo đánh
giá mới nhất từ cơ sở dữ liệu Cochrane, truyền trước dung dịch keo tốt hơn so với
truyền dịch tinh thể ; tuy nhiên , các nghiên cứu có kiểm soát ngẫu nhiên so
sánh dung dịch keo và dịch tinh thể truyền trước cho thấy bằng chứng mâu thuẫn
nhau.
Truyền dịch cùng lúc
Giải thích hiện được chấp nhận nhất cho giá trị giới hạn dịch
truyền trước là phân bố nhanh dịch trong khoang ngoài mạch. Đây là nguyên nhân
của sự phát triển quan niệm truyền dịch cùng lúc mà dịch được cho truyền nhanh
đồng thời với tê tủy sống.Với truyền dịch nhanh cùng lúc, sự tái phân bố dịch
có thể hạn chế bởi dãn mạch đồng thời.
Hầu hết các báo cáo cho thấy truyền dịch cùng lúc hơn hẳn (
hoặc ít nhất giống như) truyền dịch trước khi so sánh hai protocols cùng dùng
chung một loại dịch. Dịch tinh thể truyền cùng lúc hơn hẳn dịch tinh thể truyền
trước và tương đương dịch keo truyền trước. Dịch keo truyền cùng lúc không hơn
dịch keo truyền trước.
Việc so sánh các loại dịch khác nhau, dịch tinh thể truyền
cùng lúc tương tự dịch keo truyền cùng lúc. Tuy vậy, thể tích dịch cần thiết với
dịch keo ít hơn thể tích dịch tinh thể.
Liệu pháp dịch theo đích
Nhiều protocols liệu pháp dịch theo đích đã được giới thiệu
nhằm mục đích tối ưu trạng thái huyết động và cải thiện hệ quả bệnh nhân.Theo
nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, liệu pháp truyền dịch theo đích nhằm
mục đích tối ưu thể tích nhát bóp đã liên kết với tỉ lệ thấp hạ huyết áp sau
gây tê tủy so với nhóm chứng.
Thuốc co mạch
Lựa chọn thuốc co mạch
Sử dụng thuốc co mạch được chấp nhận rộng rãi và là phương
pháp có hiệu quả để giảm hạ huyết áp sau tê tủy hơn truyền dịch. Phenylephrine
là thuốc co mạch thích hợp trong phòng và điều trị bởi vì: khởi tác dụng nhanh,
thai nhi ít bị nhiễm toan, ít qua nhau, ít nôn và buồn nôn ở mẹ mặc dù có tỉ lệ
hạ huyết áp tương tự sau gây tê tủy. Norepinephrine gần đây được nghiên cứu như
là một sự thay thế cho Phenylephrine do ít ức chế tim mạch với kết quả đầy triển
vọng; tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu thêm để bảo đảm đạt được liều tối ưu.
Ngoài các đặc tính chống nôn, ondansetron được báo cáo là thuốc dự phòng từ hạ
huyết áp sau tê tủy với tác dụng phụ tối thiểu. Mặc dù ít được khuyến cáo hơn,
ephedrine vẫn có vai trò trong một số trường hợp:
- Nhịp tim chậm ( Nhịp tim chậm ban đầu hay hạ huyết áp sau
gây tê tủy liên quan đến nhịp tim chậm):Tác dụng xấu của phenylephrine lên cung
lượng tim của mẹ làm cho ephedrine là thuốc được lựa chọn trong trường hợp liên
quan đến nhịp tim chậm
- Bệnh nhân với tổn thương chức năng tim : Mặc dù không có
nghiên cứu so sánh cả hai thuốc trong dân số này, nhưng tác dụng xấu của
phenylephrine trên cung lượng tim vẫn được cân nhắc giới hạn sử dụng thuốc trên
những bệnh nhân này
- Suy giảm chức năng tử cung bánh nhau: Phenylephrine làm
giảm cung lượng tim của mẹ và tăng sức cản mạch máu ngoại vi, và do đó giảm tưới
máu tử cung nhau.Chỉ có một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu
nhiên được tiến hành trên những sản phụ có thai suy , không có sự khác biệt giữa
ephedrine và phenylephrine đối với điểm số Apgar và pH máu cuống rốn.
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu nhiên khác
được thực hiện trên sản phụ có suy thai cấp cho thấy, không có sự khác biệt giữa
ephedrine và phenylephrine trong pH máu cuống rốn thai nhi . Tuy nhiên, không
có nghiên cứu báo cáo ảnh hưởng trực tiếp của cả hai loại thuốc trong lưu lượng
máu tử cung nhau.
- Tiền sản giật
Cho thuốc chủ vận alpha có thể làm giảm tưới máu tử cung
nhau ở những bệnh nhân có sức cản mạch máu hệ thống ban đầu cao hơn
Không giống ở những sản phụ khác, sản phụ tiền sản giật
không có tăng lưu lượng tim sau gây tê tủy sống.
Chỉ có một nghiên cứu hồi cứu báo cáo không có sự khác biệt
đáng kể giữa ephedrine và phenylephrine trên hệ quả thai ở sản phụ bị tiền sản
giật. Tuy nhiên, bằng chứng cho thuốc tốt nhất ở những sản phụ này vẫn còn thấp
Liều của thuốc co mạch
Nhiều định liều protocols cho phenylephrine được nghiên cứu.
Phổ biến nhất các chế độ dùng liều lượng là:
. Liều bolus
. Liều truyền cố định
. Liều truyền thay đổi
Bolus phenylephdrine so với truyền: Das Neves et al. báo
cáo truyền phenylephrine dự phòng tốt hơn phenylephdrine bolus dự phòng. Về mặt
khác , họ cũng báo cáo huyết động ổn định hơn với chế độ bolus. Tuy nhiên, phát
hiện này không ảnh hưởng đến hệ quả mẹ và thai nhi
Liều bolus phenylephdrine : George at al báo cáo 150 µg
phenylephrine là liều điều trị tối ưu cho hạ huyết áp sau gây tê tủy. Liên quan
đến dự phòng, Tanaka et al. báo cáo 122 µg là liều 95% hiệu quả. Một Nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát ngẫu nhiên gần đây chỉ ra liều 1.5 µg/kg hơn hẳn
liều 1 µg/kg và 2 µg /kg như một liều bolus dự phòng hạ huyết áp sau gây tê tủy.
Liều Phenylephrine truyền: liều truyền từ 10 µg/ phút đến
100 µg/phút đã được nghiên cứu. Liều gần đây được nghiên cứu và khuyến cáo là 25–50
µg/ phút. Tỉ lệ hạ huyết áp sau tê tủy cao hơn đã được báo cáo với liều thấp
hơn (25 µg/ phút ). Một tỉ lệ cao với phản ứng cao huyết áp và nhịp tim chậm được
báo cáo với liều cao hơn (50 µg/ phút).
Tư thế sản phụ
Phần lớn tư thế có một trong hai mục tiêu như sau:
- Giảm chèn ép động mạch chủ
- Tăng lượng máu tĩnh mạch quay về
Theo đánh giá mới nhất của Cochrane , bằng chứng không đủ để
khuyến cáo nghiêng hay gập bàn, kê gối dưới hông phải, quấn chân hoặc dụng cụ
ép liên tục, tư thế đầu thấp và đầu cao.
Giá trị của nghiêng bên trái cải thiện cung lượng tim ở mẹ
không rõ. Có 3 nghiên cứu gần đây về hiệu quả nghiêng trên huyết động của mẹ.
Nghiên cứu đầu tiên được thực hiện bởi Lee et al. báo cáo tăng cung lượng tim với
nghiêng trái 15°. Nghiên cứu thứ hai Kundra et al.báo cáo sự dịch chuyển một
thai phụ đủ tháng từ vị trí bên trái sang vị trí nghiêng trái phòng ngừa chèn
ép động mạch chủ tốt hơn di chuyển sản phụ từ tư thế nằm ngửa sang tư thế
nghiêng trái. Cuối cùng , Higuchi et al. báo cáo cho thấy không có bất kỳ cải
thiện nào về cung lượng tim ngoại trừ tư thế nghiêng trái 45°. Điều cần lưu ý
là cả 3 nghiên cứu trên được thực hiện trên sản phụ mang thai đủ tháng mà không
được gây tê.
Tư thế bên trong gây tê tủy sống chỉ ra huyết động học tốt
hơn so với tư thế ngồi .Cần có nghiên cứu thêm để điều tra ảnh hưởng huyết động
của nghiêng bệnh nhân sau tê tủy sống.
Kết luận
Truyền dịch dự phòng hạ huyết áp sau gây tê tủy hơn hẳn chế
độ không truyền dịch. Sử dụng truyền dịch cùng lúc có vẻ ít tốn thời gian với
hiệu quả tốt hơn ( hoặc ít nhất là tương tự) so với truyền dịch trước. Điều
cũng cần lưu ý rằng tỉ lệ hạ huyết áp sau gây tê tủy vẫn cao với tất cả phương
thức truyền dịch. Do đó, việc sử dụng truyền dịch như một phương pháp duy nhất
cho dự phòng có thể không thỏa mãn cho nhiều bác sĩ gây mê.
Nguy cơ về lý thuyết của phenylephrine dùng ở sản phụ bị tiền
sản giật và sản phụ suy giảm chức năng tử cung nhau nên là một lãnh vực nghiên
cứu trong tương lai.
Norepinephrine gần đây được báo cáo là một thuốc thay thế
cho phenylephrine với ít ức chế tim; tuy nhiên, liều norepinephrine tối ưu cần
nhiều nghiên cứu hơn nữa
Không có biện pháp đơn lẻ nào làm giảm tỷ lệ hạ huyết áp
sau tê tủy sống trong mổ lấy thai đến mức thỏa mãn lâm sàng. Nghiên cứu trong
tương lai nên tập trung vào kết hợp đa phương thức về dược học và phương pháp
không dùng thuốc dự phòng hạ huyết áp sau tê tủy sống.
Cuối cùng, vì mổ lấy thai là một phẫu thuật rất phổ biến được
thực hiện gần như trong mọi bệnh viện, chúng tôi cho rằng hạ huyết áp sau tê tủy
sống là tình huống hàng ngày mà các Bs gây mê có trình độ khác nhau phải đối mặt;
do đó, trong tương lai nghiên cứu nên tập trung vào các protocols đơn giản và
nhanh chóng để có thể dễ dàng áp dụng bởi các bác sĩ gây mê có kinh nghiệm vừa
và thấp với nhu cầu tối thiểu các thiết bị phức tạp hoặc thuốc đắt tiền.