XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CẤP GÂY TÊ TỦY SỐNG MỔ LẤY THAI

NGUYỄN VỸ - BSGMHS BV Phụ sản Quốc tế Sài Gòn

Gây tê tủy sống là kỹ thuật đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện để hủy bỏ tạm thời chức năng vận động và cảm giác của một số rễ thần kinh tủy sống. Gây tê tủy sống hiện là phương pháp vô cảm phổ biến và được xem là an toàn cho cả mẹ lẫn con trong mổ lấy thai . Mặc dù gây tê tủy sống đáng tin cậy nhất trong các phương pháp gây tê vùng, khả năng xảy ra biến chứng từ lâu đã được ghi nhận. Xử lý một trường hợp gây tê tủy sống không đủ có thể rất khó khăn; vì vậy, kỹ thuật phải được thực hiện theo cách giảm thiểu được nguy cơ. Các kỹ thuật để giảm khả năng biến chứng đều đòi hỏi phải chú ý đến từng chi tiết. Cách thức thực hiện bao gồm theo dõi sát các dấu hiện sinh tồn, chọn phương pháp vô cảm, tiền tải dịch…Bs gây mê phải biết trước một trường hợp mổ lấy thai và tuân thủ các thủ tục và nguyên tắc thích hợp trong trường hợp biến chứng xảy ra.

Do đó, bài viết này chỉ nhằm mục đích đưa ra một số biến chứng cấp và cách xử trí cần thiết để bảo đảm an toàn cho gây tê mổ lấy thai

Các kỹ thuật vô cảm hiện nay cho mổ lấy thai là gây mê toàn thân và gây tê trục thần kinh. Gây tê trục thần kinh được sử dụng đến 95% cho các trường hợp mổ lấy thai ở Mỹ và Canada. Nó là chọn lựa thích hợp khi cân bằng nguy cơ và lợi ích liên quan đến mẹ và thai nhi . Gây tê tủy sống cho mổ lấy thai có ưu điểm do sự đơn giản về kỹ thuật, khởi phát nhanh , giảm nguy cơ nhiễm độc thuốc toàn thân và chất lượng vô cảm tốt với một lượng nhỏ thuốc tê đủ để phẫu thuật .

Mặc dù được sử dụng và có những lợi ích từ thế kỷ 18, một số biến chứng dẫn đến giảm phổ biến sử dụng kỹ thuật này. Lý do tai biến và tử vong liên quan đến gây tê tủy sống có thể bao gồm thiếu kinh nghiệm và không được đào tạo bài bản về kỹ năng, sử dụng kỹ thuật không phù hợp trên sản phụ đồng thời có bệnh tật…..nhiều vấn để có thể tránh được bởi sự chú ý đến các chi tiết an toàn trong thực hành, tuân thủ điều trị và cập nhật thường xuyên kiến thức mới về gây tê tủy sống

Chuẩn bị trước mổ

Vấn đề lo âu

Việc chuẩn bị gây tê tủy sống thường làm cho bệnh nhân căng thẳng, và có thể dẫn đến thay đổi sinh lý liên quan đến lo âu. Ngất do thần kinh phế vị không phải ít gặp và thường nặng ở tư thế ngồi hơn là tư thế nằm nghiêng. Trường hợp nặng có thể dẫn đến vô tâm thu ở mẹ và tổn hại thai nhi. Thuốc giảm lo âu thường không được dùng vì lo ngại ảnh hưởng đến thai nhi, nhưng khi sản phụ quá lo lắng, 1mg midazolam tiêm tĩnh mạch có thể giúp phòng ngừa ngất do thần kinh phế vị mà không ảnh hưởng đến thai nhi

Sản phụ nên được đánh giá và cung cấp đầy đủ thông tin về kỹ thuật gây tê được thực hiện . Hướng dẫn thời gian nhịn ăn thích hợp trước mổ

Tư thế của sản phụ

Sản phụ có thể ngồi hay nằm nghiêng

Vị trí tiêm

Tiêm đường giữa hoặc đường bên. Khe giữa đốt sống L 3-4 hoặc L 4-5 được chọn. Một nghiên cứu cho thấy xác định mốc theo cách thông thường có sai số đến 38%, trong đó 18% xác định lên một đốt, và 18% xác định xuống một đốt, 2% xác định sai 2 đốt sống theo cách thông thường so với siêu âm. Một số nghiên cứu MRI cột sống cho thấy có 1-2% chóp tủy kết thúc ở L2-3 . Vì vậy không tiêm ở khe L 2-3 hoặc trên mức này vì nguy cơ tổn thương nón tủy của tủy sống.

Liều thuốc tê

Bupivacaine 0.5% hyperbaric liều từ 8 – 12mg, kết hợp với 10 - 20 μg fentanyl

Xử trí biến chứng

Biến chứng liên quan đến gây tê tủy sống có thể phân loại là biến chứng nhỏ và biến chứng lớn. Biến chứng nhỏ thì giới hạn, tạm thời( nếu được điều trị) thay đổi trạng thái sinh lý của sản phụ. Biến chứng nhỏ bao gồm tụt huyết áp, buồn nôn và nôn mữa, sự di chuyển của thuốc quá mức về phía đầu gây suy hô hấp, đau đầu sau thủng màng cứng, đau lưng. Biến chứng lớn bao gồm chấn thương thần kinh, viêm màng não, hội chứng đuôi ngựa và rối loạn chức năng thần kinh khác, nhưng ít xảy ra

Tụt huyết áp

Sau hơn một thế kỷ kể từ khi Oskar Kreis, người đầu tiên thực hiện gây tê tủy sống trong lãnh vực sản khoa, sự hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, dược học và ứng dụng của gây tê trục thần kinh vẫn còn gây tranh cãi. Tụt huyết áp là biến chứng thường gặp sau tê tủy sống mổ lấy thai. Tuy nhiên, việc điều trị dưới chuẩn tụt huyết áp và các biến chứng liên quan chịu trách nhiệm lên đến hai phần ba số ca tử vong xảy ra ở Nam Phi dưới tê tủy sống mổ lấy thai. Tại Việt Nam không có con số tử vong chính thức về gây tê tủy sống mổ lấy thai, nhưng các trường hợp tử vong liên quan đến gây tê tủy sống thường được cho là shock thuốc tê(?). Các báo cáo về tỉ lệ tụt huyết áp và nhịp tim chậm sau gây tê trục thần kinh là 33% trong dân số sản khoa, và 13% không sản khoa. Theo lý thuyết, tụt huyết áp là kết quả của sự giảm cả hai cung lượng tim và hồi lưu tĩnh mạch gây ra do phong bế các dây thần kinh giao cảm trước hạch bởi gây tê, và hội chứng hạ huyết tư thế nằm ngửa của sản phụ. Theo Gibbs, có thể dự báo tụt huyết áp do tê tủy sống dựa trên tần số tim trước mổ, huyết áp động mạch trung bình và tuổi của người mẹ :

Nhịp tim >90 l/phút,Huyết áp động mạch trung bình <90 mmHg, Tuổi >25

Bệnh nhân có 53% cơ hội phát triển tụt huyết áp nếu có 3 yếu tố cùng hiện diện. Hệ thống tính điểm đơn giản này mặc dù không được xác thực trong nghiên cứu lớn hơn, nhưng có lẽ là một công cụ thực tế hữu ích để dự báo sơ bộ nguy cơ tụt huyết áp ở bệnh nhân. Nhịp tim tăng sau tiêm thuốc tê cũng là một dấu hiệu tốt dự báo trước tụt huyết áp.

Nghiên cứu từ năm 1940 đến 1970 chủ yếu ở động vật, người tình nguyện và bệnh nhân cho thấy sức cản mạch hệ thống( SVR )giảm 5%–20%, thể tích tống máu(SV) giảm 5%–25%, nhịp tim giảm 5–25%, cung lượng tim(CO) giảm 10%–30% và huyết áp động mạch giảm 15%–30%. Chúng ta đều biết huyết áp động mạch trung bình (MAP) = cung lượng tim × sức cản mạch hệ thống. Cung lượng tim phụ thuộc vào tiền tải, hậu tải, sức co bóp của cơ tim và nhịp tim. Phong bế giao cảm do gây tê làm giảm tiền tải do dãn mạch, và hậu tải do giảm sức cản mạch hệ thống, nhưng co bóp tim không ảnh hưởng.

Xử trí tụt huyết áp do gây tê tủy sống dựa vào lý thuyết giảm tiền tải có thể phòng ngừa tụt huyết áp theo 3 cách:

1. Truyền dịch(tinh thể hoặc dịch keo) để bù đắp lại lượng máu tĩnh mạch bị giữ lại ở chi dưới. Tuy nhiên, các nghiên cứu về truyền dịch cho thấy chiến lược này không được ủng hộ. Truyền dịch trước cho bệnh nhân có thể pha loãng máu, giảm độ nhớt của máu và tăng cung lượng tim tạm thời; tuy nhiên tụt huyết áp cuối cùng cũng xảy ra sau đó do giảm sức cản mạch hệ thống bởi pha loãng máu. Truyền dịch trước bằng dung dịch keo có thể hiệu quả hơn dung dịch tinh thể, nhưng không có phương pháp truyền dịch nào có hiệu quả để phòng ngừa tụt huyết áp

2. Băng ép chân đã được thử nghiệm, nhưng hiệu quả giới hạn

3. Trong gây mê sản khoa, tụt huyết áp sau tê tủy sống được cho là chèn ép động mach chủ-tĩnh mạch chủ dưới, giảm tiền tải và giảm cung lượng tim. Đẩy tử cung sang trái được ủng hộ để giảm sự chèn ép này. Tuy nhiên, những phát hiện gần đây bằng cách sử dụng siêu âm tĩnh mạch đùi cho thấy sự chèn ép tĩnh mạch chủ dưới chỉ xảy ra ở 30% sản phụ nằm ngửa. Mặc dù đẩy tử cung sang trái được sử dụng rộng rãi, nhưng đây không phải là phương pháp đáng tin cậy trong phòng ngừa tụt huyết áp sau gây tê tủy sống.

Ngoài tụt huyết áp, giảm nhịp tim cũng thường gặp trong gây tê tủy sống. Nhịp tim luôn bị ảnh hưởng nếu phong bế giao cảm cao hơn T4, liên quan đến các sợi giao cảm tim. Giảm nhịp tim có thể xảy ra ngay cả phong bế tủy sống thấp do phản xạ nội tại tim đối với nhạy cảm thể tích

Dựa trên hiểu biết mới về thay đổi sinh lý xảy ra sau gây tê tủy sống, những tiến bộ quan trọng đã được thực hiện để phòng ngừa tụt huyết áp sau tê tủy sống mổ lấy thai. Có một sự thay đổi mô hình từ lý thuyết giảm tiền tải sang lý thuyết giảm hậu tải và hiện được xem như là cơ chế chính của tụt huyết áp do gây tê tủy sống. Ở sản phụ khỏe mạnh được gây tê tủy sống mổ lấy thai, khi đo cung lượng tim bằng phương pháp xâm nhập tối thiểu cho thấy khi huyết áp động mạch trung bình giảm 20%, thì sức cản mạch hệ thống giảm 35% với nhịp tim tăng 12%, thể tích tống máu tăng 9% và cung lượng tim tăng 22%.Trong tình huống này, một thuốc co mạch có tác dụng chủ vận α như phenylephrine là lựa chọn tốt nhất trong sản khoa để khôi phục huyết động cơ bản, so với ephedrine chỉ làm tăng thêm cung lượng tim kết hợp với sự chậm trễ tác dụng. Dịch truyền chỉ cho để thay thế thể tích ở bệnh nhân giảm thể tích. Bởi vì nhịp tim chậm được xác định như là dấu hiệu chính báo trước ngừng tim trong gây tê tủy sống, adrenalin (0,1-0,2 mg) nên được sử dụng sớm trong điều trị nhịp tim chậm nặng, đặc biệt nếu liều thông thường của atropine không hiệu quả.

Tưới máu tử cung nhau thông thường được chấp nhận là phụ thuộc vào cung lượng tim của mẹ hơn là huyết áp. Robson et al. chứng minh sự hiện diện của mối tương quan giữa giảm cung lượng tim của mẹ và nhiễm toan thai nhi trong sanh mổ được gây tê tủy sống, nhưng không có mối tương quan giữa tụt huyết áp mẹ và nhiễm toan thai nhi. Các nghiên cứu sau đó cho thấy cung lượng tim, nhịp tim, thể tích tống máu tăng trong 15 phút đầu sau gây tê tủy sống. Co mạch bù trừ ban đầu ở chi trên và tái phân bố máu từ chậm đến nhanh có thể là lý do làm tăng cung lượng tim. Các bác sĩ lâm sàng chỉ dựa vào theo dõi huyết áp có thể không đánh giá đủ điều này

Tụt huyết áp ở mẹ được xác định khi:

- Giảm huyết áp < 20 -30% huyết áp nền hoặc

- Huyết áp tâm thu < 100 mm Hg

Mục tiêu điều trị là duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mm Hg

Chọn lựa thuốc co mạch: Phenylephrine là thuốc tác dụng trực tiếp chính đến chủ vận α, trong khi ephedrine tác dụng gián tiếp đến α và chính đến chủ vận β. Cả hai thuốc đều có hiệu quả để điều trị tụt huyết áp sau tê tủy sống cho sản phụ khỏe mạnh mổ lấy thai. Phenylephrine được cho là thuốc thích hợp hiện nay dùng trong tình huống này, mặc dù ephedrine có thể thích hợp hơn trong một số trường hợp(vd, mẹ có nhịp tim chậm)

Liều lượng thuốc co mạch thường dùng: phenylephrine 50 to 100 µ bolus tĩnh mạch, hoặc 25 to 100 µ/phút truyền tĩnh mạch. Ephedrine 5 to 10 mg boluses tĩnh mạch, hoặc 1 to 5 mg/phút truyền tĩnh mạch.Tuy nhiên, một liều ephedrine phòng ngừa tụt huyết áp sau tê tủy sống được đề nghị là 12mg như một sự cân bằng giữa lợi ích của một thuốc co mạch và nguy cơ gây tăng huyết áp.

Điều trị sớm ngay khi huyết áp bắt đầu giảm, thay vì chờ xuất hiện triệu chứng lâm sàng của tụt huyết áp

Xử trí các tình huống gặp phải về đáp ứng huyết động trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai

1.Tụt huyết áp và tăng nhịp tim

Đây là đáp ứng bình thường đối với gây mê tủy sống. Dãn tiểu động mạch, và mức độ dãn các tĩnh mạch ít hơn, giảm sức cản mạch máu hệ thống; đáp ứng của thụ thể cảm áp dẫn đến tăng cung lượng tim. Phenylephrine là thuốc nên dùng để điều chỉnh thay đổi trong tình huống này.

Không dùng atropin để điều trị nhịp chậm do phenylephrine, trừ khi huyết áp được chứng minh là thấp; vì điều này có thể gây nhịp tim nhanh và cao huyết áp, đặc biệt ở sản phụ bị tiền sản giật

2.Tụt huyết áp và nhịp tim chậm

Kiểu này ít gặp do đáp ứng thần kinh phế vị gây ra; sự thay đổi này xảy ra ngược lại với nhịp tim nhanh và co mạch ở phần trên của cơ thể để đáp ứng với tụt huyết áp. Sử dụng thuốc atropin và /hoặc ephedrine trong trường hợp này

3.Tụt huyết áp kéo dài

Nếu đáp ứng kém đối với thuốc co mạch và thuốc atropin, tình trạng tim mạch của mẹ nên được đánh giá ngay lập tức. Giảm thể tích không được chẩn đoán, bệnh tim mạch( bệnh cơ tim, bệnh van tim..) và suy tim do bệnh tiền sản giật nên được kiểm tra. Điều trị có thể bao gồm truyền dịch, thuốc tăng co bóp tim, hoặc thuốc lợi tiểu, tùy thuộc vào nguyên nhân phát hiện

4.Tê tủy sống cao hay tê tủy sống toàn bộ

Thuốc tê di chuyển lên cao và tình trạng này thường xảy ra ở sản phụ béo phì hoặc có tầm vóc thấp, và những phụ nữ được cho là nhạy cảm với thuốc tê.

Tụt huyết áp, nhịp tim chậm và than khó thở. Tình trạng tê và yếu tay, vai và thân.

Tê tủy sống cao có thể đáng sợ, nhưng nó không phải là đe dọa tính mạng nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Tụt huyết áp là do dãn tĩnh mạch và động mạch dẫn đến giảm hồi lưu tĩnh mạch, giảm cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống

Xử trí bao gồm thở oxy, truyền dịch, atropin(nếu mạch chậm), các thuốc co mạch(ephedrine,adrenalin…) để nhanh chóng phục hồi nhịp tim và huyết áp. Thông khí và đặt nội khí quản nếu sản phụ thở không hiệu quả và mất ý thức

5. Mất ý thức

Thường xảy ra do tụt huyết áp nặng trong tê tủy sống cao. Đôi khi bệnh nhân mất ý thức nhưng huyết động lại ổn định, điều này được cho là sự lan rộng thuốc tê ở dưới màng cứng. Các triệu chứng thường xảy ra chậm hơn với tê tủy sống toàn bộ, và bệnh nhân có thể than khó thở, yếu tay hoặc khó nói. Đôi khi cũng xảy ra đột ngột mà không có dấu hiệu cảnh báo trước. Các nguyên nhân khác gây mất ý thức trong mổ lấy thai bao gồm: thuyến tắc khí hoặc thuyên tắc ối, thuyên tắc phổi, sử dụng thuốc an thần vô ý, hysteria. Những nguyên nhân này cần phải loại trừ.

6.Ngừng tim

Mặc dù nhiều yếu tố có thể dẫn đến ngừng tim trong khi gây tê tủy sống, cơ chế thường gặp là cường phế vị. Atropin được khuyến cáo điều trị nhịp tim chậm trong gây tê tủy sống bởi vì glycopyrrolate không hiệu quả trong tình huống này

Điều trị nhịp tim chậm với atropine có thể ngăn ngừa ngưng tim xảy ra trong quá trình gây tê tủy sống. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp ngừng tim xảy ra trong khi gây tê tủy sống đều điều trị thành công, và tử vong do ngừng tim vẫn xảy ra ở những bệnh nhân khỏe mạnh

Khi gây tê tủy sống được chọn, duy trì tiền tải nên ưu tiên, và phòng ngừa tiền tải với truyền dịch không nên bỏ qua trước khi bắt đầu gây tê tủy sống. Chế độ chuẩn cho tiền tải thể tích có thể không đủ để duy trì đủ tiền tải, do đó cần dùng thêm thuốc co mạch hoặc đặt lại tư thế bệnh nhân để tăng hồi lưu tĩnh mạch có thể là cách thích hợp. Nhịp tim chậm nặng hoặc ngừng tim, adrenalin nên cho nhanh chóng và kịp thời

Tóm lại, gây tê tủy sống hiện nay là phương pháp vô cảm an toàn, đáng tin cậy cho mổ lấy thai. Tỷ lệ cao các biến chứng nhỏ, theo dõi bệnh nhân cẩn thận trong quá trình gây tê, phát hiện và xử trí sớm các biến chứng một cách thích hợp là chìa khóa thành công và kết quả tối ưu cho cả mẹ và con.