TĂNG CƯỜNG HỒI PHỤC SAU MỔ LẤY THAI

NGUYỄN VỸ - BSGMHS BV Phụ sản Quốc tế Sài Gòn

Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (Enhanced recovery after surgery, ERAS) là khái niệm kết hợp nhiều khía cạnh khác nhau dựa trên cơ sở chứng cứ chăm sóc chu phẫu để tăng tốc hồi phục cho bệnh nhân. Chuẩn hóa quản lý chu phẫu để đạt được sự cải thiện chất lượng về chăm sóc.
Nghiên cứu ban đầu về ERAS được tiến hành trên những bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng, các báo cáo sau đó cho thấy giảm thời gian nằm viện, nhập viện lại và biến chứng sau phẫu thuật cùng với cải thiện sự hài lòng bệnh nhân. Kể từ đó, đã có sự chấp nhận rộng rãi ERAS trong các phẫu thuật đặc biệt khác, và cho kết quả tương tự như các báo cáo. Những nguyên tắc này liên quan đến các can thiệp kéo dài từ trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật. Nó giải quyết các lý do phổ biến làm chậm trễ sự phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật , kéo dài thời gian nằm viện như giảm đau không đầy đủ, chức năng ruột chậm trở lại, và sự chậm trễ đi lại.Tuy nhiên, sự thực hiện ERAS chậm và không phổ biến ở bệnh nhân trải qua mổ lấy thai.

Tại sao phải tăng cường hồi phục cho mổ lấy thai?

Tỉ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng ở Việt Nam cho thấy có sự chỉ định rộng rãi hơn trong lĩnh vực phẫu thuật này. Hầu hết sản phụ trải qua mổ lấy thai đều trẻ và khỏe mạnh do đó có khả năng phục hồi nhanh chóng sau mổ lấy thai. Hơn nữa, khả năng chăm sóc cho chính con của họ là động lực để chức năng sinh lý trở về bình thường. Trong một nghiên cứu về xuất viện sớm sau mổ lấy thai không biến chứng trước khi có quan niệm về ERAS, các báo cáo cho thấy nhóm sản phụ xuất viện sớm hài lòng cao hơn so với nhóm được chăm sóc thông thường

Hiện có nhiều khía cạnh trong chăm sóc thường quy ở bệnh nhân trải qua sinh mổ lấy thai phù hợp với các thành phần của ERAS.

Các thành phần đề xuất để tăng cường hồi phục sau mổ lấy thai

Các nguyên tắc tăng cường hồi phục bao quát toàn bộ thời kỳ chu phẫu, chăm sóc và can thiệp ngay trong giai đoạn trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Giáo dục bệnh nhân

Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân cần được thực hiện để triển khai thành công chương trình ERAS. Giáo dục bệnh nhân nên bao gồm các thông tin về quy trình phẫu thuật, diễn tiến cuộc mổ, kế hoạch quản lý đau, và mục đích của việc cho ăn và vận động sớm. Thông tin về cho con bú, bao gồm cả dịch vụ hỗ trợ cho con bú, thời gian nằm viện và tiêu chuẩn xuất viện. Bệnh nhân có thể được cung cấp danh sách và mục tiêu họ được chăm sóc, để có thể sử dụng theo dõi trong quá trình hồi phục của họ.

Tình trạng nhịn không ăn uống , lượng dịch và nhu cầu calori trước mổ

Theo truyền thống, bệnh nhân được dặn nhịn ăn uống từ nửa đêm trước khi phẫu thuật để giảm nguy cơ viêm phổi hít. Nghiên cứu siêu âm cho thấy dạ dày trống bình thường trong thai kỳ và chỉ bị chậm lại khi vào chuyển dạ. Hướng dẫn hiện nay cho gây mê sản khoa của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ khuyến cáo nhịn ăn đối với thức ăn đặc từ 6 – 8 giờ, và dịch trong là hai giờ trước khi gây mê.Cho uống carbohydrate có năng lượng cao hai giờ trước phẫu thuật đã chỉ ra giảm lo âu, đói và khát ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng. Điều này cũng làm giảm đề kháng insulin và tình trạng đồng hóa sau phẫu thuật cao hơn

Lượng hemoglobin tối ưu trước mổ

Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh(CDC) khuyến cáo sàng lọc thiếu máu và bắt đầu bổ sung sắt liều thấp cho tất cả phụ nữ có thai ở lần khám thai đầu tiên. Hơn nữa, thiếu máu tiền phẫu là một yếu tố dự báo quan trọng cho thiếu máu hậu sản nặng, và nhiều bệnh tật khác như trầm cảm và mệt mỏi

Chăm sóc trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng

Mổ lấy thai làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và các bệnh suất liên quan 5-20 lần so với sinh âm đạo. Biến chứng nhiễm trùng dẫn đến nhập viện trở lại và tăng đáng kể thời gian nằm viện. Có bằng chứng thuyết phục kháng sinh dự phòng nên được dùng cho tất cả phụ nữ trải qua mổ lấy thai. Theo truyền thống, kháng sinh dự phòng được cho sau khi kẹp dây vì lo ngại sự phơi nhiễm kháng sinh với trẻ sơ sinh. Các bằng chứng cho thấy dùng kháng sinh dự phòng trong vòng 60 phút trước rạch da làm giảm đáng kể tần suất nhiễm trùng hậu sản ở mẹ so với cho sau kẹp cuống rốn. Khuyến cáo hiện tại cho một liều kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân chưa chuyển dạ trước khi rạch da

Phòng ngừa huyết khối

Thiết bị ép khí được khuyên dùng cho tất cả phụ nữ trải qua mổ lấy thai mà không dùng thuốc dự phòng huyết khối. Thiết bị nén khí nên sử dụng cho bệnh nhân đến khi đi lại hoàn toàn. Sản phụ có một hay nhiều yếu tố nguy cơ, khuyến cáo nên sử dụng thuốc dự phòng huyết khối

Quản lý dịch và huyết áp

Một trong những nguyên tắc cốt lõi của ERAS là duy trì cân bằng dịch bình thường. Trong dân số phẫu thuật nói chung, liệu pháp dịch hướng đến mục tiêu dựa trên các điểm sinh lý được chứng minh là làm giảm các biến chứng chu phẫu và thời gian nằm viện.

Hạ huyết áp thường xảy ra ở sản phụ mổ lấy thai được gây tê tủy sống, và có thể ảnh hưởng có hại cho mẹ và thai nhi. Hạ huyết áp trong mổ có thể gây buồn nôn và nôn cho mẹ, làm giảm lưu lượng tưới máu tử cung nhau và suy giảm oxy cho thai. Tải dịch và dùng thuốc co mạch để diều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống. Chiến lược tải dịch đơn độc có hiệu quả hạn chế trong việc giảm tỷ lệ hạ huyết áp .Tuy nhiên, khi được kết hợp với phenylephrine truyền dự phòng, tải dịch tinh thể nhanh đồng thời 2 L làm giảm đáng kể tỷ lệ hạ huyết áp so với chỉ truyền dịch duy trì. Phenylephrine là thuốc co mạch hiện nay được chọn điều trị hạ huyết áp sau gây tê tủy sống vì có lợi ích cho tình trạng acid – base của thai nhi và tần suất thấp nôn và buồn nôn so với ephedrin. Do đó, nó được đề xuất như một phần của ERAS để sử dụng dự phòng truyền phenylephrine bắt đầu ở 50 mcg / phút kết hợp tải nhanh đồng thời dịch tinh thể đến 2l

Quản lý nhiệt độ

Duy trì nhiệt độ bình thường chu phẫu trong dân số phẫu thuật chung làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, bệnh đông máu, mất máu và đòi hỏi truyền máu. Tần suất hạ nhiệt ở sản phụ trải qua mổ lấy thai được gây tê tủy sống ước tính >60%. Tự điều chỉnh nhiệt độ bị suy yếu trong quá trình gây tê tủy sống do ức chế vận mạch , phản ứng rét run và tái phân phối lại nhiệt từ trung tâm đến mô ngoại vi. Hạ thân nhiệt kết hợp với gây tê tủy sống có thể là được đánh giá không đúng mức. Một nghiên cứu gần đây cho thấy sự sụt giảm nhanh chóng

nhiệt độ đường ruột trung bình 1,3 ° C trong mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống. Thời gian trung bình để nhiệt độ đường ruột thấp nhất là một giờ sau khi bắt đầu gây tê, và nhiệt độ tiếp tục giảm trong phần lớn sản phụ sau khi hoàn thành phẫu thuật. Phải mất trung bình 4,5 giờ để nhiệt độ đường ruột phục hồi về ban đầu, và ở 29% bệnh nhân, nhiệt độ không trở lại ban đầu trong thời gian 8 giờ của nghiên cứu. Tuy nhiên, bệnh nhân trong nghiên cứu này không được làm ấm tích cực. Hạ thân nhiệt chu phẫu có thể là nguyên nhân gây chậm trễ lên phòng và tăng thời gian thực hiện ERAS cho mổ lấy thai. Một sự kết hợp làm ấm nhiệt độ phòng trước, trong phẫu thuật với ấm dịch truyền tĩnh mạch có thể hiệu quả hơn và nên thực hiện như là một phần của tất cả các giao thức ERAS.

Gây tê trục thần kinh kết hợp với opioids để giảm đau

Gây tê tủy sống là kỹ thuật lựa chọn cho mổ lấy thai. Gây tê tủy sống làm giảm đáp ứng tuyến yên – vùng dưới đồi đối với stress phẫu thuật và chỉ ra giảm thời gian liệt ruột sau mổ trong dân số phẫu thuật chung. Gây tê tủy sống cũng cho phép sản phụ chứng kiến em bé khi sinh và có thể làm da kề da với em bé.

Opioids thường được thêm vào hỗn hợp thuốc tê để cải thiện chất lượng tê trong phẫu thuật, kéo dài thời gian tê và cung cấp giảm đau sau mổ. Các opioid như fentanyl, sufentanil và morphin thường dùng kết hợp với thuốc tê trong gây tê tủy sống. Morphin sẽ cho tác dụng giảm đau tốt hơn so với cho đường toàn thân. Nghiên cứu cho thấy trần tác dụng giảm đau của opioids có liên quan đến liều làm tăng tác dụng phụ buồn nôn, nôn và ngứa. Liều morphin tủy sống để giảm đau sau mổ được khuyến cáo từ 100 – 200 mcg.

Phòng ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV) có thể làm cho ăn uống sớm chậm lại, mục tiêu chính của ERAS. PONV xảy ra thường xuyên sau khi sinh mổ, đặc biệt là ở những người nhận opioid tủy sống. Nguyên nhân của PONV là đa yếu tố, và do đó cách tiếp cận nhiều mặt để dự phòng là cần thiết Sự kết hợp các tác thuốc chống nôn có hiệu quả hơn trong quản lý PONV so với đơn trị liệu. Sử dụng ondansetron kết hợp với dexamethasone nên thực hiện trong ERAS .

PONV thường gặp trong mổ lấy thai được tê tủy sống. Tránh hạ huyết áp bằng cách truyền dự phòng phenylephrine, cho thêm metoclopramide cũng giảm tần suất PONV

Kẹp cuống rốn chậm

Kẹp cuống rốn chậm ít nhất 30 giây ban đầu được khuyến cáo ở trẻ sinh non vì nó liên quan đến giảm nguy cơ chảy máu trong não thất, tăng hematocrit và giảm hồi sức thể tích. Tuy nhiên, dữ liệu hiện tại cho thấy nó có thể có lợi cho trẻ đủ tháng mà không có bằng chứng có hại.Trong một phân tích gộp 15 thử nghiệm của McDonald et al báo cáo kẹp dây rốn trễ liên kết với nồng độ hemoglobin cao hơn, và dự trữ sắt lên đến 6 tháng sau sinh so với kẹp dây rốn sớm. Khuyến cáo mạnh mẽ hiện nay của ACOG trì hoãn kẹp dây rốn cho trẻ đủ tháng và trẻ sinh non ít nhất 30-60 giây sau sinh.

Da kề da

Da kề da sớm có lợi ích cho cả mẹ lẫn con. Da kề da sớm còn làm tăng tỉ lệ và thời gian cho bú sữa mẹ, giảm lo âu và trầm cảm sau sinh cho mẹ

Quản lý oxytocin

Truyền liều thấp oxytocin phòng ngừa băng huyết sau sinh và giảm tác dụng phụ như hạ huyết áp, thiếu máu cơ tim. Carbetocin một chủ vận của thụ thể oxytocin có tác dụng kéo dài cũng được đề xuất như lựa chọn ưu tiên thay oxytocin phòng ngừa đờ tử cung

Chăm sóc sau phẫu thuật

Ăn uống sớm

Theo truyền thống, ăn uống bị trì hoãn sau phẫu thuật bụng cho đến khi chức năng ruột trở lại được xác nhận bởi nhu động ruột nghe được hoặc đánh rắm. Điều này trái ngược với bằng chứng hiện tại cần phải ăn uống sớm thúc đẩy chức năng ruột trở lại và đi lại sớm; giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết, giảm thời gian cho con bú, và rút ngắn thời gian nằm viện

Vận động sớm

Vận động sớm cải thiện chức năng phổi và oxy mô, cải thiện sức đề kháng insulin, giảm nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch và rút ngắn thời gian nằm viện. Giảm đau sau mổ hiệu quả là yếu tố then chốt cho vận động sớm sau mổ. Mục đích vận động sớm sau mổ lấy thai nên thảo luận và giáo dục trước mổ cho bệnh nhân.

Rút sonde tiểu sớm

Khuyến cáo rút sonde sớm trong vòng 24h sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, theo phác đồ ERAS cho mổ lấy thai, có thể rút sonde tiểu 7h sau phẫu thuật để cho dễ dàng vận động sớm mà không có báo cáo biến chứng.

Rào cản để thực hiện

Các rào cản để thực hiện thành công chương trình ERAS cho mổ lấy thai bao gồm : các nhà quản lý cảm thấy khó chịu với sự thay đổi trong thực tế, phân bổ nguồn lực đặc biệt cho giáo dục bệnh nhân, theo dõi sau xuất viện, và thiếu phòng mổ dành riêng cho mổ lấy thai trong chương trình. Phối hợp với Bs sơ sinh và tư vấn cho con bú cũng rất quan trọng để tránh sự chậm trễ cho xuất viện do các vấn đề liên quan đến kiểm tra và đánh giá trẻ sơ sinh hoặc giáo dục cho con bú.

Kết luận

Chương trình tăng cường phục hồi cho mổ lấy thai nên bao gồm các bằng chứng tốt nhất trong chăm sóc chu phẫu cho sản phụ. Có nhiều biến đổi trong các thành phần của ERAS cho mổ lấy thai đã được xuất bản. Các nghiên cứu trong tương lai về phát triển và đánh giá tác động của các thành phần khác nhau là cần thiết.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Enhanced recovery after cesarean delivery - Unyime Ituk , Ashraf S. Habib.

First published: 27 Apr 2018

2. Clinical Guideline for: Enhanced Recovery for Caesarean Section

Author/s: Drs S King, L Induruwage, L Maudlin, J Francis

3. Enhanced Recovery for Elective Caesarian Section

Dr Deborah Horne Dr Sarah Cooper