Mary E. Warner - Dịch: BS. Nguyễn Sỹ Linh
Nguyên tắc quan trọng nhất của việc đặt tư thế bệnh nhân là "không gây tổn thương". Bác sĩ gây mê thường làm giảm hoặc mất khả năng nhận biết của bệnh nhân khi kê tư thế bằng các thuốc gây mất ý thức, gây tê và gây mê. Do đó, trách nhiệm của các bác sĩ gây mê, cũng như các thành viên khác của đội phẫu thuật là đảm bảo rằng tư thế phẫu thuật không gây hại cho bệnh nhân.
I. GÂY MÊ VÀ AN THẦN: KHÁC VỚI GIẤC NGỦ BÌNH THƯỜNG
Nhiều người trong chúng ta xuất hiện dấu hiệu nhẹ của “tổn thương thần kinh chu phẫu” hoặc tổn thương mô mềm khi ngủ tự nhiên. Chúng ta có thể thức dậy với cảm giác tê rần như kiến bò ở vùng chi phối của dây thần kinh trụ. Các mô mềm ở mông có thể trở nên đau đớn và đánh thức chúng ta dậy khi chúng ta đã ngủ quên khi ngồi trên những chuyến bay dài. Sự thức giấc cho phép chúng ta vận động có ý thức và cả vô thức nhằm giảm sự căng mô và lực đè ép gây ra các triệu chứng đó.
Bệnh nhân gây mê hoặc an thần thường mất hoặc giảm cảm giác do thuốc do đó ngăn cản họ thức giấc hoặc vận động. Sự bất động kéo dài của các mô bị ảnh hưởng sẽ dẫn đến viêm và phù mô kẽ. Hai yếu tố này làm trầm trọng thêm lực căng và nén, trong khoảng thời gian nhất định có thể gây ra thiếu máu và tổn thương mô đáng kể. Việc bệnh nhân gây mê và an thần mất khả năng vận động để đáp ứng với đau là một yếu tố quan trọng trong tư thế phẫu thuật và do đó các bác sĩ gây mê được giảng dạy các vấn đề cơ bản về tư thế phẫu thuật trong chương trình đào tạo của họ.
Không phải tất cả các vấn đền về tư thế bệnh nhân đều liên quan đến lực cơ học trên các mô. Mặc dù nó là phổ biến nhất nhưng các vấn đề khác có thể gây tổn hại cho bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân gây mê có thể được đặt ở các vị trí đầu cao (ví dụ, đối với phẫu thuật vai) có thể làm giảm áp lực tưới máu não nếu huyết áp đo ở cánh tay (với một máy huyết áp tiêu chuẩn) không đủ để dẫn máu lên não và vượt qua chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa đầu nâng lên và phần chi trên. Tương tự như vậy, các bệnh nhân được gây tê được đặt tư thế để lấy sỏi bàng quang, khi đó chân được nâng lên cao hơn so với mức độ đo huyết áp ở cánh tay. Mặc dù huyết áp của bệnh nhân có thể là "bình thường", nhưng nó có thể không đủ để bơm máu lên phía trên chống lại trọng lực do các chi dưới nằm cao hơn. Sự thiếu máu cục bộ có thể gây tổn thương mô do thiếu oxi và dẫn đến hội chứng chèn ép khoang.
Các vấn đề về tư thế bệnh nhân chưa được nghiên cứu kĩ. Trong nhiều trường hợp các yếu tố bệnh nguyên không được xác định rõ hoặc không được biết, mặc dù đã có nhiều giả thuyết được đề xuất. Mặc dù một số nguyên nhân được biết rõ ( Ví dụ: Bệnh nhân có hậu môn nhân tạo nằm nghiêng có thể dẫn đến đè ép các mô ở phần ngoài ), một số khác chưa được biết rõ (Hình 1). Ví dụ, nhiều luật sư bên nguyên đơn đã khẳng định rằng việc kê tư thế không phù hợp bởi các bác sĩ gây mê đã dẫn đến tổn thương thần kinh trụ trong phẫu thuật. Mặc dù có rất ít chứng cứ về áp lực trực tiếp lên dây thần kinh trụ có thể gây ra tổn thương thần kinh do thiếu máu cục bộ, nhưng nó cũng là tài liệu tốt để cho các bác sĩ gây mê kê tư thế tránh tác động trực tiếp lên dây thần kinh trụ của bệnh nhân. Cáo buộc này dường như là cách dự phòng tổn thương dây thần kinh trụ cho bệnh nhân khi kê tư thế phẫu thuật.
Tại sao điều này xảy ra? Hầu hết các bệnh nhân đều không có triệu chứng tổn thương thần kinh trụ 2 – 5 ngày sau phẫu thuật (1). Trong khi đó nếu chèn ép trực tiếp lên dây thần kinh trụ sẽ gây ra thiếu máu và xuất hiện triệu chứng ngay lập tức. Hơn nữa, những phát hiện gần đây cho thấy ở một số bệnh nhân mới khởi phát bệnh thần kinh trụ có viêm mạch bạc huyết vi thể ở hệ thống thần kinh ngoại biên của họ, mà có thể điều trị với Corticoid (2). Những phát hiện này cho thấy rằng những đáp ứng viêm trong phẫu thuật liên quan đến hầu hết các phẫu thuật có thể là nguyên nhân ban đầu của tổn thương thần kinh ngoại biên khu trú. Có rất nhiều thứ để tìm hiểu về các vấn đề tư thế của bệnh nhân, và các giả định sinh lý đơn giản có thể không chính xác cho đến khi được chứng minh khoa học. Chương này giải thích các cơ chế tổn thương mô mềm và tổn thương mô mềm khi phẫu thuật thông thường, tìm hiểu các yếu tố bệnh nguyên và các biện pháp phòng ngừa thích hợp có thể không được biết đến vào thời điểm này.
II. CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG MÔ MỀM
Căng và đè ép mô được coi là liên quan đến các vấn đề về tư thế của bệnh nhân đã gây mê, gây tê. Những xem xét liên quan đến giải phẫu trong thời gian chu phẫu bao gồm căng và đè ép.
Căng giãn
Thần kinh được nuôi dưỡng từ các mao mạch phân chia từ các động mạch nuôi dưỡng và tạo thành mạng mao mạch bên trong chúng. Cấu trúc của các mạch máu nuôi dưỡng thần kinh (Hình 2). Trong các dây thần kinh ngoại biên các động mạch nhỏ này tạo thành một mạng lưới liên tục. Mạng lưới liên tục trên dây thần kinh ngoại vi và hiếm khi một đoạn dây thần kinh nào đó lại được cung cấp dinh dưỡng bởi một mạch máu duy nhất. Mạng lưới này không phổ biến ở thần kinh trung ương. Căng giãn các mô thần kinh, đặc biệt là vượt quá 5% chiều dài bình thường có thể làm xoắn vặn, hoặc làm giảm đường kính của các tiểu động mạch và tĩnh mạch (3). Hiện tượng này có thể dẫn đến thiếu máu trực tiếp từ giảm lưu lượng máu động mạch và gián tiếp từ tắc nghẽn tĩnh mạch, và đòi hỏi áp lực động mạch phải cao, hoặc cả hai. Thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn. Việc thiếu các mạng lưới mao mạch trong mô thần kinh trung ương dẫn đến sự chịu đựng với căng giãn kém hơn.
Các mô mềm thường ít thương tổn do căng giãn hơn các mô thần kinh. Chúng có tính đàn hồi tốt hơn và không cần cùng lượng máu như mô thần kinh. Tuy nhiên căng giãn kéo dài cũng có thể dẫn đến thiếu màu và tổn thương mô. Tư thế của bệnh nhân ngoại khoa có thể làm căng mô mềm ( ví dụ: tư nằm sấp có thể ảnh hưởng đến mô vú ) ( hình 1 )
Đè ép
Áp suất trực tiếp lên các mô mềm và mô thần kinh có thể làm giảm lưu lượng máu cục bộ và phá vỡ tính toàn vẹn của tế bào, dẫn đến phù mô, thiếu máu, và nếu kéo dài sẽ gây hoại tử. Tác động này đặc biệt gây tổn hại cho các mô mềm dễ mắc chứng thiếu máu cục bộ (ví dụ: phần hậu môn nhân tạo nằm bên ngoài) (Hình 1).
III. CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH THƯỜNG GẶP
Tổn thương thần kinh chi trên
Bệnh thần kinh trụ
Bệnh thần kinh trụ chu phẫu là phổ biến nhất (4). Một số yếu tố liên quan đến bệnh thần kinh trụ bao gồm sự đè ép trực tiếp từ bên ngoài lên dây thần kinh ( khuỷu tay tư thế trung gian ) chèn ép từ bên trong (thường khuỷu tay gập) và viêm.
Các điểm chú ý là:
Thời điểm xuất hiện triệu chứng sau phẫu thuật: Hầu hết xuất hiện ở hậu phẫu chứ không phải thời gian phẫu thuật. Những dữ liệu đáng tin cậy nhất cho thấy những triệu chứng đầu tiên của bệnh thần kinh trụ xuất hiện ít nhất 24h sau phẫu thuật. Điều này cho thấy cơ chế chấn thương cấp tính xảy ra chủ yếu bên ngoài phòng mổ. Hơn nữa những bệnh nhân nội khoa cũng phát triển bệnh lí thần kinh trụ trong thời gian nằm viện.
Ảnh hưởng của gập khuỷu: Thần kinh trụ là dây thần kinh ngoại biên chính duy nhất của cơ thể đi ở mặt duỗi của khớp, cụ thể là khuỷu tay. Tất cả dây thần kinh ngoại biên chính khác đi ở phía gập của khớp (ví dụ dây thần kinh giữa và thần kinh đùi). Sự khác biệt giải phẫu này có thể đóng một vai trò trong bệnh lí thần kinh trụ. Nói chung, dây thần kinh ngoại biên bắt đầu mất chức năng và xuất hiện các tiêu điểm thiếu máu cục bộ khi chúng bị kéo dài quá 5% chiều dài bình thường của chúng. Khi gập khuỷu, đặc biệt > 900, dây thần kinh trụ bị kéo căng. Gập khuỷu kéo dài và kéo căng thần kinh trụ có thể dẫn đến sự thiếu máu cục bộ đủ để gây ra các triệu chứng ở bệnh nhân tỉnh, bệnh nhân an thần và tổ thương lâu dài ở tất cả các bệnh nhân.
•Giải phẫu và gập khuỷu:
Gập khuỷu > 900 kéo dài làm tăng áp lực bên trong lên dây thần kinh và nó cũng quan trọng như yếu tố chèn ép kéo dài từ bên ngoài (5,6). Thần kinh trụ đi phía sau mỏm lồi cầu trong và chạy dưới mạc giữ gân gấp cổ tay trụ và theo cơ này đi vào vùng cẳng tay trước. Đầu gần của mạc này dày lên, đặc biệt là ở nam giới nên có tên là “cubital tunnel retinaculum – đường hầm cubital”. Mạc này kéo dài từ mỏm lồi cầu trong cho đến mỏm khuỷu. Gập khuỷu làm căng mạc này thường tạo áp lực lớn lên dây thần kinh chạy bên trong.
• Duỗi tay và bệnh thần kinh trụ: Duỗi cẳng tay và bàn tay không làm giảm nguy cơ bệnh thần kinh trụ. Những tác động này xảy ra phía xa của khuỷu tay. Tư thế bàn tay để ngửa thường được sử dụng khi kê tư thế tay bệnh nhân để lên tay bàn hoặc sát người nó có thể làm xoay xương cánh tay. Tư thế đó làm cho bệnh nhân khó chịu và họ sẽ xoay xương cánh tay để tăng sự thoải mái. Xoay ngoài cánh tay sẽ làm giảm ảnh hưởng tới khuỷu tay bao gồm cả dây thần kinh trụ từ các lực trực tiếp của tay bàn hoặc mặt bàn. Sự xoay này làm giảm áp lực bên ngoài lên dây thần kinh trụ.
 |
| Hình 4 |
• Kết quả bệnh dây thần kinh trụ: 40% phục hồi sau 5 ngày, 80% phục hồi trong vòng 6 tháng nếu chỉ tổn thương dây thần kinh cảm giác. Có rất ít trường hợp vừa tổn thương vận động vừa tổn thương cảm giác phục hồi trong vòng 5 ngày; chỉ có khoảng 20% phục hồi trong vòng 6 tháng, và hầu hết đều dẫn đến rối loạn chức năng vận động lây dài và đau. Các sợi thần kinh vận động nằm giữa dây thần kinh. Tổn thương đối với những sợi này có thể liên quan đến thiếu máu nghiêm trọng hoặc gây áp lực cho tất cả các dây thần kinh trụ, và phục hồi có thể kéo dài hoặc không thể.
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thường xảy ra ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật trung thất. Nguy cơ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lồng ngực đặc biệt cao ở những bệnh nhân có huy động động mạch ngực trong ( Bó mạch ngực trong đã được sử dụng làm cầu nối để tái lập tuần hoàn cho động mạch vành của tim ). Phát hiện này được cho là có liên quan đến sự co đồng tâm quá mức của lồng ngực dẫn đến đám rối thần kinh cánh tay bị chèn giữa xương đòn và xương sườn, hoặc bị kéo dãn quá mức. Nếu không thì bệnh nhân ở tư thế nằm sấp và nằm ngiêng sẽ có nguy cơ cao hơn những bệnh nhân nằm ngửa.
Hình 5
Các điểm quan trọng là:
 |
| Hình 6 |
• Nguy cơ tiềm ẩn với đám rối: Có rất nhiều nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra với đám rối ở tư thế nằm sấp và nằm ngiêng. Ví dụ, đám rối thần kinh cánh tay có thể bị kẹt giữa xương sườn và xương đòn. Cần lưu ý đặc biệt vì khi thay đổi tư thế có thể làm trầm trọng thêm vấn đề này.
• Nằm sấp: Đối với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, nên để tay bệnh nhân dọc theo 2 bên thân nếu có thể, nhiều bệnh nhân có “ điện thế gợi cảm giác thân thể - somatosensory evoked potential ) thay đổi khi tay của họ bị dạng ra ( ví dụ: tư thế “đầu hàng” )
• Giải phẫu khi dạng vai: Dạng vai >900 đặt đám vào phía bên duỗi của khớp và có thể làm căng đám rối (hình 5). Vì vậy tránh dạng vai > 900 đặc biệt trong thời gian dài.
Bệnh thần kinh giữa
Bệnh thần kinh giữa đặc biệt hay xảy ra ở nam độ tuổi 20 – 40 tuổi. Những người đàn ông này thường có bắp tay lớn và giảm độ mềm dẻo (ví dụ: vận động viên thể hình). Bắp tay lớn và giảm độ mềm dẻo có xu hướng ngăn chặn sự mở rộng hoàn toàn khuỷu tay. Hạn chế kéo dài này trong phạm vi chuyển động dẫn đến rút ngắn dây thần kinh giữa theo thời gian.
Bệnh thần kinh giữa
Bệnh thần kinh giữa thường liên quan đến rối loàn vận động và không dễ để phục hồi. Trên thực tế, trên 80% các bệnh lý thần kinh giữa có rối loạn chức năng vận động kéo dài 2 năm từ khi khởi phát.
Các điểm quan trọng là:
Căng dây thần kinh: Như đã nói ở phần trước, thần kinh trở nên thiếu máu khi bị căng giãn > 5% chiều dài của nó. Nó làm xoắn vặn và vỡ các vi mạch, cả hai đều dẫn đến giảm áp lực tưới máu.
• Hỗ trợ cánh tay: Khi những người đàn ông này được gây mê khuỷu tay của họ được mở rộng đầy đủ và đặt lên tay bàn mổ hoặc đặt dọc thân. Sự mở rộng khuỷu tay đầy đủ dấn đến kéo dài dây thần kinh giữa và gây thiếu máu cục bộ, thường là ở vùng khuỷu. Do đó, điều quan trọng là phải hỗ trợ cẳng tay và ngăn ngừa sự mở rộng đầy đủ ở những người đàn ông có bắp tay lớn, cồng kềnh và những người không thể mở rộng khuỷu tay của họ do thiếu tính linh hoạt.
Bệnh thần kinh quay
Bệnh thần kinh quay: Bệnh thần kinh quay xảy ra thường xuyên hơn so với thần kinh giữa. Thần kinh quay dường như bị tổn thương bằng lực đè ép trực tiếp (trái ngược với thần kinh giữa thường là do kéo căng). Yếu tố quan trọng dường như đè ép dây thần kinh xảy ra giữa xương cánh tay nơi thần kinh quay vòng phía sau xương.
Bệnh thần kinh quay có xu hướng phục hồi tốt hơn thần kinh trụ và thần kinh giữa. Một nửa phục hồi tốt trong vòng 6 tháng, và 70% phục hồi hoàn toàn sau 2 năm.
Các điểm quan trọng:
• Dụng cụ banh vết mổ: Một loạt ca bệnh thần kinh giữa được báo cáo có liên quan đến cọc trụ của dụng cụ banh bụng trên (cọc để giữ faraboef kéo bụng trên như trong mổ gan ). Những cọc trụ đã ảnh hưởng đến các cánh tay (Hình 6A).
• Tư thế nằm ngiêng: Thần kinh quay có thể tổn thương bởi dụng cụ kê tay (lên cao) khi nó đè vào mô mềm giữa cánh tay (Hình 6D)
• Cánh tay không được hỗ trợ: Những báo cáo không chính thức bàn luận về đè ép thần kinh giữa cánh tay khi khuỷu tay của cánh tay cố định ( bên cạnh bệnh nhân hoặc tay bàn phía trên ) bị di lệch, mất hỗ trợ và trọng lượng chi trên đè lên giữa xương cánh tay (hình 6E).
Bệnh thần kinh chi dưới
Mặc dù thần kinh mác chung và thần kinh ngồi ảnh hưởng nhiều nhất đến hoạt động đi lại, nhưng các bệnh thần kinh phổ biến nhất do tư thế ở chi dưới là thần kinh bịt và thần kinh bì đùi ngoài.
Các điểm quan trọng:
• Bệnh thần kinh bịt: Dạng hông > 300 làm căng các dây thần kinh bịt (7). Các dây thần kinh đi qua xương chậu ra lỗ bịt. Khi dạng hông, ngành trên xương mu đóng vai trò như điểm tựa (Hình 7). Dây thần kinh bị kéo căng và bị đè ép tại điểm tựa này. Vì vậy nên hạn chế dạng hông quá mức chừng nào có thể. Bệnh thần kinh bịt rối loạn chức năng vận động là chủ yếu. Rất may, nó thường không đau nhưng có thể yếu liệt. Gần 50% bệnh nhân có rối loạn chức năng vận động kéo dài 2 năm sau đó.
 |
| Hình 7 |
• Bệnh thần kinh bì đùi ngoài: Gập hông (đùi vào bụng) > 900 quá lâu làm tăng thiếu máu cục bộ trên sợi thần kinh của thần kinh bì đùi ngoài. Một phần 3 số sợi thần kinh của thần kinh này đi qua dây chằng bẹn trước khi đi vào đùi (Hình 8). Gập hông >900 làm gai chậu trước trên di chuyển ngang và kéo căng dây chăng bẹn. Các sợ thần kinh đi trong dây chằng bẹn bị chèn ép và theo thời gian gây ra thiếu máu cục bộ và rối loạn chức năng. Thần kinh bì đùi ngoài chỉ mang các sợi cảm giác vì vậy khi tổn thương nó không gây rối loạn vận động. Tuy nhiên nó có thể gây mất khả năng nhận cảm đau và cảm giác khó chịu ngoài đùi. Khoảng 40% bệnh nhân có cảm giác khó chịu kéo dài một năm.
 |
| Hình 8 |
Bệnh thần kinh mác: Dường như hầu hết các bệnh thần kinh mác đều có liên quan đến lực đè nén trực tiếp phía bên ngoài chân, dưới đầu gối nơi mà thần kinh mác vòng qua đầu trên xương mác. Gác chân tư thế “candy cane” hoặc “crutches” để giữ chân và bàn chân, có thể gây đè nén thần kinh ở vị trí dây thần kinh vòng quan đầu xương mác. Kết quả là khi bị tổn thương, “bàn chân rớt” kéo dài và khó khăn vận động. (“bàn chân rớt – foot drop” bàn chân không thể gập về phía mu chân)
IV. CHÚ Ý LÂM SÀNG CHO BỆNH LÍ THẦN KINH NGOẠI BIÊN CHU PHẪU
Có một số chú ý lâm sàng cần được thực hiện để ngăn ngừa bệnh lý thần kinh ngoại biên chu phẫu.
Nó bao gồm
• Sử dụng đệm để phân phối lực nén. Mặc dù có rất ít nghiên cứu cho thấy miếng lót rộng có thể ảnh hưởng đến tần suất và mức độ của bệnh lí thần kinh chu phẫu, nhưng nó có tác dụng phân phối lực thành nhiều điểm. Các quan sát cho thấy sử dụng miếng lót là bước tiến tích cực trong y khoa.
• Vị trí khớp để tránh căng quá mức, bất kì dây thần kinh nào bị kéo căng >5% độ dài bình thường của nó trong một thời gian kéo dài dẫn đến mức độ thiếu máu và rối loạn chức năng khác nhau.
Bước kế tiếp là nếu một bệnh nhân bị bệnh thần kinh ngoại vi thì phụ thuộc và từng loại bệnh:
• Nếu chỉ tổn thương cảm giác, cần theo dõi bệnh nhân 5 ngày. Nhiều trường hợp giảm cảm giác sẽ được hồi phục trong thời gian này. Nếu giảm cảm giác kéo dài quá 5 ngày thì nhiều khả năng bệnh nhân giảm cảm giác kéo dài. Tốt nhất nên có một bác sĩ gia đình, bác sỹ nội khoa, hoặc bác sĩ thần kinh điều trị, chăm sóc lâu dài.
• Nếu mất vận động hoặc mất cả vận động và cảm giác thì nên có bác sĩ thần kinh tham gia sớm. Những bệnh nhân này có thể có bệnh thần kinh nặng và sẽ cần chăm sóc hậu phẫu kéo dài.
V. VẤN ĐỀ TƯ THẾ CỐ ĐỊNH VỚI HẬU QUẢ NẶNG NỀ
A. Thiếu máu tủy sống do vẹo cột sống
Trường hợp hiếm này xảy ra khi bệnh nhân trải qua phẫu thuật vùng khung chậu ( ví dụ: Tiền liệt tuyến ) với thư thế “hyperlordotic” gập cột sống > 150 ở khe đốt sống L2-3. Điều này dẫn đến thiếu máu cục bộ tủy sống, nhồi máu, mất chức năng thần kinh do tổn thương ( thiếu hụt thần kinh do bị phá hủy ).
Hội chứng lối thoát ngực
Hội chứng lối thoát ngực hiếm khi xảy ra, hội chứng này xuất hiện khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, ít hơn ở tư thế nằm nghiêng. Trong hầu hết các ca được báo cáo, vai dạng >900 . Ở tư thế này các mạch máu đến chi trên bị đè ép giữa xương sườn thứ nhất hoặc giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Sự chèn ép mạch máu dẫn đến thiếu máu cục bộ chi trên. Khi kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương mô ở mức độ nhẹ cho đến tổn thương mô nặng đòi hỏi phải cắt cụt. Những câu hỏi đơn giản về tiền phẫu như "Bạn có thể sử dụng cánh tay của bạn để làm việc trên đầu của bạn trong hơn một phút không?" Có thể gợi ra một lịch sử về tắc nghẽn ngực của lối thoát ngực và giảm nguy cơ biến chứng này.
Tư thế đầu thấp
Những bác sĩ có kinh nghiệm với công nghệ mới ( ví dụ: robot cho phẫu thuật vùng chậu ), họ thường yêu cầu tư thế đầu thấp. Tư thế này có thể ảnh hưởng phần đầu của bệnh nhân trên bàn mổ. Bệnh nhân thường được cố định trên bàn bằng dây ( tấm ga vải để cố định bệnh nhân ) hoặc các thiết bị giữ khác ( ví dụ: giữ vai ). Thay đổi phần đầu có thể dẫn đến tổn thương đám rối cổ do căng giãn hoặc làm tắc nghẽn mạch máu dưới đòn. Mặc dù áp lực nội sọ cũng tăng nhưng hiếm khi dẫn đến hậu quả xấu. Tuy nhiên cần chú ý phù mặt và miệng vì nó có thể ảnh hưởng đến đường thở. Có những báo cáo bệnh nhân bị trượt khỏi bàn mổ ở tư thế đầu thấp vì cố định không đảm bảo. Kết quả ảnh hưởng đến tổn thương cột sống cổ bệnh nhân và ảnh hưởng đến cả đội phẫu thuật.
Tư thế đầu cao: Mặc dù thường được nghĩ đến cho phẫu thuật sọ não, nhưng vị trí này phổ biến nhất cho phẫu thuật khớp vai. Ngoài nguy cơ tắc mạch do khí, vị trí này có thể thay đổi huyết động đáng kể, cụ thể là huyết áp và áp lực tưới máu não (8). Ngoài ra, một số rối loạn thần kinh cánh tay và cổ đã được báo cáo. Dường như một số có liên quan đến căng giãn thần kinh quá mức khi bệnh nhân cố định đầu trong suốt quá trình phẫu thuật.
Da và mô mềm dễ bị tác động bởi áp lực dần đến thiếu máu cục bộ. Mặc dù có nhiều ví dụ về vấn đề này, một số liên quan đến thư thế nằm sấp xứng đáng được đề cập đến. Các mô tiếp xúc với gối tròn trải dài từ vai, ngực, xương chậu có thể trở nên thiếu máu do áp lực kéo dài ( Hình 1). Có nhiều trường hợp phụ nữ có bộ ngực lớn phát hiện thiếu máu cục bộ nghiêm trọng ở một hoặc cả hai vú vì họ đã bị gối đẩy vào giữa hai ngực. Áp lực bên đủ để gây hoại tử và bong da. Trong hầu hết các trường hợp được báo cáo, phụ nữ sau đó phải trả qua phẫu thuật cắt vú. Tương tự như vậy hậu môn nhân tạo có thể trở nên thiếu máu khi tiếp xúc trực tiếp với các gối này.
VI. Tóm tắt
Có nhiều nguy cơ để một bệnh nhân gây mê bị tổn thương do tư thế phẫu thuật. Nó bao gồm các lực cơ học gây ra bởi tư thế phẫu thuật dẫn đến tổn thương mô mềm và thần kinh. Tư thế cố định cũng có thể làm giảm chức năng sinh lí bình thường của bệnh nhân và cần phải xem xét cho tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là bất kì tư thế nào khác ngoài tư thế nằm ngửa. Sự hiểu biết về các yếu tố bệnh nguyên là rất ít vào thời điểm này. Có thể có những vấn đề không phải do tư thế như phản ứng toàn thân trong suốt quá trình phẫu thuật, góp phần đáng kể cho những vấn đề này. Tuy nhiên, đánh giá cẩn thận từng bệnh nhân và khả năng của chúng được đặt thoải mái trước khi gây mê cho phẫu thuật là rất quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến tư thế phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo.
1. Warner MA, Warner DO, Matsumoto JY, et al. Ulnar neuropathy in surgical patients.Anesthesiology. 1999;90:54–59.
2. Staff NP, Engelstad J, Klein CJ, et al. Post-surgical inflammatory neuropathy. Brain. 2010;133:2866–2880.
3. Warner MA. Patient positioning and related injuries. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al., eds. Clinical Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013:803–823.
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on the Prevention of Perioperative Neuropathies. Practice guidelines for the prevention of perioperative neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:1168–1182.
5. Contreras MG, Warner MA, Charboneau WJ, et al. Anatomy of the ulnar nerve at the elbow: Potential relationship of acute ulnar neuropathy to gender differences. Clin Anat. 1998;11:372–378.
6. Gelberman RH, Yamaguchi K, Hollstien SB, et al. Changes in interstitial pressure and cross-sectional area of the cubital tunnel and of the ulnar nerve with flexion of the elbow. An experimental study in human cadavera. J Bone Joint Surg. 1998;80(4):492–501.
7. Litwiller JP, Wells RE, Halliwill JR, et al. Effect of lithotomy positions on strain of the obturator and lateral femoral cutaneous nerves. Clin Anat. 2004;17:45–49.
8. Lee LA, Caplan RA. APSF workshop: Cerebral perfusion experts share views on management of head-up cases. APSF Newslett. 2009–10;24(4):45–48